肺栓塞病案分享.ppt

肺栓塞病例分享 厚德 仁爱 博学 精术 病员，女，65岁。因“车祸致全身多处疼痛2+小时”入院。完善相关术前准备后于2017-02-02在全麻下行“右侧桡骨远端骨折切开复位内固定术、左侧桡骨骨折切开复位外支架固定术、双侧尺骨远端骨折切开复位内固定术、右股骨骨折切开复位髓内针内固定+植骨术、右腓骨骨折切开复位内固定术”，术中输注红细胞悬液6.5u，术后转入ICU给予告病危，呼吸机辅助呼吸，预防感染、抑酸、止血、输血、补液对症治疗。于2017.2.3转回骨科继续治疗。转入后给予抗凝、预防感染、化痰、活血化瘀、促进骨折愈合等对症治疗。病员行康复锻炼后，突发胸闷气紧、胸痛等等不适，行心电监护示：窦性心动过速，SPO2：80%左右。行胸部CT示：右肺动脉及左肺动脉多发充盈缺损影，右下肺动脉及左下肺动脉为甚，多系肺栓塞，双肺散在淡薄斑片及条索影，双肺下叶为甚，左肺下叶部分不张，心脏未见明显增大，主动脉壁钙化，双侧胸腔少量积液，双侧部分肋骨骨折；查体：BP100/60mmHg，HR125次/分，SPO2：76%（面罩吸氧5l/min），T36.8°C，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及稍少些湿罗音，心前区无异常隆起及抬举样搏动，心界不大，律齐，HR125次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾不大，肠鸣音正常，全腹未扪及确切包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。右侧桡骨远端、左侧桡骨、双侧尺骨远端、右腓骨纱布覆盖、纱布清洁干燥。 厚德 仁爱 博学 精术 厚德 仁爱 博学 精术 厚德 仁爱 博学 精术 肺栓塞介入治疗的适应证 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停； 溶栓禁忌症者； 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。 在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性 PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 肺栓塞介入治疗的禁忌症 1.近期（2-3月）颅内出血或颅脑手术? 2.颅内肿瘤；??? 3.近期（2-4周）有活动性内脏出血；??? 4.可疑主动脉夹层；??? 5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史；??? 6.近期（2-4周）创伤史，包括创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏??? ??? 介入治疗主要包括以下几个方面： 导管内溶栓： 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。 国内有报告对4例PE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7-35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。 导丝引导下导管血栓捣碎术： Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。 Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管是最有希望的 。 局部机械消散术： Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。 近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症。 球囊血管成型术： 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。 导管碎栓和局部溶栓的联合应用： Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20% 。 IVC的适应证： 有绝对抗凝禁忌证者； 虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓