VAP的预防解答.pptVIP

 2014年7月31日 VAP的预防 VAP定义 临床诊断 发病机制 集束化护理 学习内容 定义 VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。 VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；晚发VAP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌引起。 临床诊断 1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸潤阴影是VAP的常见表现。 2. 如同时满足下述至少2项可考虑VAP： ⑴体温38℃或36℃； ⑵外周血白细胞计数10×109/L或4.0×109/L； ⑶气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、非栓塞等疾病。 病原侵袭机会增多 内源性途径：口腔部定植菌和胃肠反流内容物误吸 外源性途径：外界污染或细菌吸入 患者机体防御功能低下 肺局部防御功能受损 全身性防御功能低下 宿主 因素 病原 因素 VAP的发病机制 发病 机制 呼吸机管道的污染 气道防御机制受损 机体免疫力下降 胃十二指肠定植菌逆行与移位 抗酸剂的滥用 医务人员手的媒介传播 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸 VAP的发病机制—病原侵入 口咽部定植菌“误吸” 在病情严重、住院时间长的患者口咽部病原菌寄殖明显增加。 抗生素应用、胃返流、大手术、基础疾病和内环境乱。 气管插管患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受损，误吸的发生率明显增高，高达90%。 气囊上滞留物 气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间。随着患者呼吸、一过性气囊压力下降、体位变动、气道管径改变等，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道 可冲洗式的气管导管 VAP的发病机制—病原侵袭 吸入带菌气溶胶（外源性途径） ICU病房的空气消毒不合格 无菌技术观念不强 隔离措施不当 呼吸设施消毒不严格 VAP发生的危险因素 高龄（＞70岁） 慢性肺疾病 意识障碍 机械通气时间长（＞1周） 先前使用抗菌药物 大量异物吸入 胸部手术后 H2受体阻滞剂及抗酸药的使用 频繁更换呼吸机管道（1次/24小时） 留置鼻胃导管及大量抽吸胃内容物 秋冬季入院 仰卧位机械通气 结合病例 没有记录床头抬高的高度。 没有定时听诊气囊漏气声。 集水杯积水过多 棉垫固定湿透 VAP的护理 机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。 对需要高流量（60-100L/min）送气患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用加热湿化器，热湿交换器常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器。 VAP的护理 机械通气患者若使用热湿交换器，每5-7天更换1次；当热湿交换器受污染、气道阻力增加时应及时更换。 机械通气患者不常规使用细菌过滤器。 密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的呼吸机相关性肺炎发病率、病死率、ICU留置时间无明显差异；采用密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置不影响呼吸机相关性肺炎发生；除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。 VAP的护理 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流。 机械通气患者应抬高床头以降低呼吸机相关性肺炎的发病率。 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力：研究提示套囊压力20-25mmH2O可有效降低呼吸机相关肺炎的发病率。 我院开展的间歇性声门下吸引技术 操作流程 患者使用可冲洗式气管导管 铺好治疗巾 用安尔碘消毒好冲洗管口及盖帽 调好吸痰机负压15—20KPa（0.015—0.02MPa 连接吸痰管(16#) 戴无菌手套 把吸痰管的前端接于冲洗管内，形成密闭式吸引。 我国重症医学科VAP的防控 控制环境因素、防止交叉感染 保持口腔卫生 人工气道气囊压力监测和保持 声门下吸引 加强呼吸机管道的管理 半卧位 避免不必要的应激性溃疡预防用药 避免机械通气患者保持镇静 集束化方案 集束化方案主要包括： ⑴抬高床头； ⑵每日唤醒和评估能否脱机拔管； ⑶预防应激性溃疡； ⑷预防深静脉血栓。目前的研究表明，实施集束化方案可有效降低VAP的发病率。 谢谢！