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肠梗阻病例探讨 北京协和医院 张思源 ? 一、 病例 1 胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 岁， 30 天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行 2 次 T 形管造影，但未拔管。带 T 形管出院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院 3 天前上述症状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服 “ 多潘立酮 ” （吗丁啉）等无效，急诊住进消化内科，入院后除当天发热 37.3 摄氏度以外，体温正常，有排气，间断排便。 （一）内科诊治 既往史：冠心病 20 年，心肌梗死 1 年，慢性支气管炎 20 年，实验室检查，白细胞 6. 0x109/L ，中性粒细胞 0.80 ，血红蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脱氢酶（ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羟丁酸脱氢酶（ HBDH ） 232U /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常规正常。 内科诊断：①胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）②冠状动脉硬化性心脏病；③陈旧性心肌梗死；④房性期前收缩；⑤完全性右束支传导阻滞；⑥肺部感染。给予输液及对症治疗。 （二）外科诊治 6 天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除 T 形管，住院 3 天出院，出院 2 天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。 （三）再次入院内科诊治 入院时体格检查：体温 37 摄氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血压 135/75mmHg ，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表淋巴结未触及肿大。 腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音 2/min 。给予输液和对症治疗 5 天后，外科会诊。 （四）外科诊治 体格检查 : 体温 36.8 摄氏度，心率 94/min, 呼吸 20/min ，血压 95/52mmHg ，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣亢进。肛诊直肠内空虚。诊为急性肠梗阻，转入外科病房。 X 线检查：右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心胸比增大。右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。 外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗 3 天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反加重。 心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。 心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部 4 个节段运动明显减低，近乎消失。余未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。 实验室检查：肌钙蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高。 心内科诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。 腹部 B 超：肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约 3.7cmX2.9cm ，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及 2.3cmX1.2cm 肿大淋巴结；左肾内可探及直径 2.8cm 无回声区；剑突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回声团块，腹腔可探及游离液性暗区。 CT ：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块， 5cmX3cm ， CT 值约 35HU ，肿块以远结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。因患者腹痛、腹胀明显加重，并出现水、电解质紊乱。非手术治疗 8 天后，化验 TnT0.05ug/L ，略有好转。经心内科、 ICU 麻醉科等多科会诊后认为肠梗阻非手术治疗无效，具有手术指征； 但又非 ST 段抬高型急性心肌梗死，属于手术禁忌证，手术风险很大。权衡利弊，并征得患者及家属同意后，在心电监护、全麻下急诊行简单的盲肠造瘘术。 术中见腹腔内有浅黄色中等量腹水，肠管高度扩张，充血水肿，尚未发生坏疽，行开放式盲肠造口。手术顺利。术后入重症监护室治疗， 1 天后脱离呼吸机，心脏功能改善，随后发生肺部细菌及真菌感染、盲肠造口处感染、低蛋白血症等，积极治疗后好转，恢复半流饮食。术后第 15 天突然出现呼吸循环骤停，抢救无效。 （五）讨论 这个病例比较复杂，因为合并很多其他疾病。 1 、胆结石与结肠癌的关系 有人认为，胆囊切除术后可能发生结肠癌，不过病程较长，发生率也不高。但在临床实践中，胆结石与结肠癌同时或差不多先后发现者并不多见，究