中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.pdf

·154· 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南201 0 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致 残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表 明，中国每年有150万一200万新发脑卒中的病例，校正年 龄后的年脑卒中发病率为(116～219)／10万人口，年脑卒中 死亡率为(58～142)／10万人口。目前我国现存脑血管病患 者700余万人，其中约70％为缺血性脑卒中，有相当的比例 伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口 老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑 卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性 脑血管病[包括短暂性脑缺血发作(TIA)]发病率正在增长。 近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对 照试验(RCT)研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的 证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的 研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到 西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取 向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着 很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必 要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情 况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008年7月成 立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了 神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入 科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程 中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国 情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无 可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。 专家们整理了2008年lO月以前发表的国内外大量的临床 研究证据(其中包括部分基于中国人群的研究证据)以及相 关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意 见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正 式出台了本指南。 此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供 预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该 从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA DOI：10．3760／ema．j．iaarL 1006-7876．2010．02．023 通信作者：王拥军，100050首都医科大学附属北京天坛医院神 经科，Email：yongjunwanglll@yahoo．com．cn；张苏明，430030武汉，华 中科技大学同济医学院附属同济医院神经科，Email：suming—zhang@ 163．corn ．指南． 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二 者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危 险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检 查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同 病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险 的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。 由于缺血性脑卒中和TIA患者有着不同的病因、病理生 理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患者的依从 性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而， 从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤 为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分或ABCD：评分法。 只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要 采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目 的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指 南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献[1]。 一、危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积 极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针 对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式 改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药 物控制。 1．高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无 论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相 关。中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式 的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防 治指南旧1指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基 线收缩压每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，脑卒中 发病相对危险增加49％，舒张压每增加5 rain Hg，脑卒中危 险增加46％。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强 度为西方人群的1．5倍。2002年的调查中，中国人群高血 压知晓率仅为30．2％，治疗率为24．7％，控制率为6．1％，与 以往比较有所提高，但