围手术期高血压患者管理专家共识2014.docVIP

围手术期高血压患者管理专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 马下良? 王天龙? 王东信? 王秀丽? 王国林（负责人）? 王海云（执笔人）? 石学银? 李金宝? 余剑波? 张卫? 祝胜美? 夏中元? 喻文军? 鲁开智? 薛荣亮 目??录 一、高血压的定义、分类及危险性评估 二、围手术期高血压的病因 三、高血压患者术前评估及术前准备 四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 五、围手术期高血压的麻醉管理 六、特殊类型高血压的处理 ? 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血笾报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算高国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的外键势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围手术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～级（表26-1）。 ? （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极危四个层次（表26-2，表62-3）。 ? 二、围手术期高血压的病因 （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通氧综合征（OSAHS）等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室测量血压时才出现高血压，回到??房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1、麻醉过浅或镇痛不全； 2、浅麻醉下气管内插管或拨管； 3、缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有：液体输入过量或体外循环流量较大；颅内压升高；升压药物使用不当；肠胀气；尿潴留；寒冷与低温；术毕应用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1、高血压病程与进展情况? 高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，便进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2、高血压的程度? 1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3、靶器官受累情况? 高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。 4、拟行手术的危险程度? 高危手术（心脏危险性＞5%）；急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（＞4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。中危手术（心脏危险性＜5%）；颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。低危手术（心脏危险性＜1%）；内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 对于高血压患者，术前首先应过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。 （二）权衡是否需要延迟手术 美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出，轻～中度高血压（＜180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（≥