腹痛诊治.pdf

概述 腹痛(abdominal pain,abdominalgia)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器 的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎 症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 证名。出《素问·举痛论》。包括脘腹、胁腹、脐腹、少腹等部位。《症因脉治》 卷四：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。”《医宗必读》卷八：“腹痛分 为三部，脐以上痛者，为太阴脾；当脐而痛者，为少阴肾；少腹痛者，为厥阴肝及冲 脉、大小肠。”《医学举要》卷三：“腹痛一证，分无形、有形。……大抵在脏者，以 肝脾肾为主；在腑者，以肠胃为主。”《万病回春》卷五：“腹痛有寒、热、食、血、 湿、痰、虫、虚、实九般也。”另有蓄血、症瘕等亦可引致腹痛。《景岳全书·杂证谟》： “痛有虚实，……但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得 食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓、莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移 者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络为实，不干中脏而牵连腰背， 无胀无滞多虚。”《隘村医诀》卷上：“腹痛之证，有寒、有热、有死血、有食积、有 湿痰、有虚、有实。若绵绵痛而无增减者，寒也；时痛时止者，热也；每痛有处，不 行移者，死血也；痛甚欲大便，利后痛减者，食积也；痛而小便不利者，湿痰也。其 诸痛虚实，更宜详辨。痛而胀闷者多实，不胀不闭者多虚；拒按者多实，可按者为虚； 喜寒者多实，喜热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉虚气 少者多虚。新病多壮多实，久病年衰者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。” 关于治疗，龚廷贤谓：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之症施治。若外邪者散之， 内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血 则消之，气则顺之，虫则追之，积则消之。加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。” （《寿世保元·腹痛》）提示了大法。参见有关各条目。 【诊断】 1.病史 (1)性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青 壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃 肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿 破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。 (2)起病情况：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病 急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭 转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和 胰腺炎的可能。 (3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连 的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等。 2.临床表现 (1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不 过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。 疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰 腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。 腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破 裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼 痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、 甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀 割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常 被描述为钻顶样痛，则较有特征。 腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏 器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存 在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。 (2)伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性 病变。伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠 梗阻、胰腺炎。伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。 伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、 胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上 腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。 (3)体压：腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹 压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧