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工程款支付申请（核准）表 工程名称： 计划文号： 项目编号： 致：（发包人） 我方于 年 月 日至 年 月 日期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写） ，（小写） 元，请予核准。 序号名称金额（元）备注1合同价款2累计已完成的工程价款3累计已实际支付的工程价款4本周期已完成的工程价款5本周期完成的计日工金额6本周期应增加和扣减的变更金额7本周期应抵扣的预付款8本周期应扣减的质保金9本周期应增加或扣减的其他金额（民工工资保证金）10本周期实际应支付的工程价款 详细清单附后。 承包人（章） 承包人代表： 日期 年 月 日复核意见： □与实际