药品批发企业筹建申请书.doc

PAGE  附件1 编号： 药品批发企业筹建申请书 拟办企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到山西省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址： 申请时间： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局制 药品批发企业筹建提交的材料、证件 序号材料名称1药品批发企业筹建申请表。2可行性研究报告（包括项目的背景、依据、投资的条件、经济环境、市场调查、拟建项目的规划和发展规划分析、经济效益分析、社会效益分析、研究结论等）3股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明。 4拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证原件、复印件及个人简历。5第4项材料中人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。6执业药师执业证书原件、复印件（质量管理负责人必备）。7拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围。8拟设经营场所、设备、仓储设施及周边卫生环境情况。9药品储存专用货架和实现药品入库、传送、分拣、上架、出库现代物流系统的装置和设备（自动化或半自动化的装置和设备）的可行性规划书；专营生物制品、中药材、中药饮片的企业除外。10能覆盖企业内药品的购进、储存、销售以及经营和质量控制的全过程、全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息、符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求、???以实现接受当地（食品）药品监管部门（机构）监管的条件等计算机管理信息系统的建设规划书。11申办人委托代理人申请的，应提交委托书。药品批发企业筹建申请事项和基本情况 拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟建筑面积常温库 ㎡阴凉库 ㎡冷库 ㎡拟企业类型拟注册资本拟法定代表人职务职称学历拟企业负责人职务职称学历拟质量负责人职务职称学历拟经营范围发起人执 业 药 师姓名专业类别证号发证日期发起人签字拟法定代表人签字： 年 月 日被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 申请人或上级法人单位意见  基层药监部门初审意 见  附件2 编号： 《药品经营许可证》（批发）验收申请书 筹建企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到山西省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局制 《药品经营许可证》（批发）验收提交的材料、证件 序号材料名称1药品经营许可证验收申请表。2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件。3法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件。4公司章程。5筹建企业组织机构情况。6注册地址、仓库地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。7依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书。8质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。9筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）及仓储设施、设备目录。10药品储存专用货架和实现药品入库、传送、分拣、上架、出库现代物流系统装置和设备（自动化和半自