河南省技术产权交易所股权登记托管申请表.doc

国家区域性中小企业产权交易市场河南试点工作指导委员会办公室监制 河南省技术产权交易所 股 权 登 记 托 管 申 请 表 公司全称： 公司简称： 公司托管代码： 公司指定联系人： 联系电话： 填表日期：　　　　　　　　　　　　　 国家区域性中小企业产权交易市场  河南省技术产权交易所印制 国家区域性中小企业产权交易市场河南试点工作指导委员会办公室监制 股权托管承诺书 河南省技术产权交易所： 为进一步规范和加强公司股权的管理和交易，促进公司规范运作，防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会《关于同意公司股权到河南省技术产权交易所托管的决议》，特申请本公司股权在贵所办理集中托管登记，并承诺本公司股权经托管后依照贵所的相关规则进行管理。本公司同时对以下表1至表5填写的内容真实性、准确性负责，并愿意承担相应的责任。 公司（盖章）： 法人代表（签字）： 或授权经办人（签字）： 申请日期： 年 月 日 表1：公司基本资料登记表 公司托管代码： 公司简称： 公司全称英文名称公司注册时间注册地址邮 编通讯地址 邮 编公司电子信箱 公司网址注册资本（万元）资产总计（万元）净资产（万元）股本结构国有股 （国有法人股）社会 法人股自然人股内部 职工股其 它合　计持股人数持股数（万股）公司近二年财务状况及其分红情况年 份每股收益 （元/股）每股净资产 （元/股）每股公积金 （元/股）未分配利润（元/股）分配方案备 注全部员工（包括分支法人） 名，其中大专以上 名，硕士以上 名。公司经营范围  注：本表后附公司股东情况、董事会成员、监事会成员、高级管理人员情况表。 表2：公司股东情况表 公司托管代码： 公司主要股东情况（前十名股东） 截止时间： 年 月 日股东名称股权性质持股数量（万股）持股比例（%）合 计 备 注 表3：公司董事会成员情况表 公司托管代码： 董事会成员共 名 董事长 姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 公司（盖章）： 时间： 年 月 日 表4：公司监事会成员情况表 公司托管代码： 监事会成员共 名 监事长 姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证