曳引驱动电梯新安装自检报告样本.doc

PAGE  共21页 第PAGE 22 页 曳引驱动电梯 新 安 装 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 编制 审核 批准 四川国力电梯有限公司 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 ⑶ 电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 信 息 表 设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）；使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号联系人联系电话维护保养单位资 质 许 可 证 号TS3351B20-2016资 质 有 效 期 年 月 日维护保养单位联系人维护单位联系电话设备 技术 参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径 （mm）曳引机型式□无齿；□有齿；□其他曳引机型号安全钳型式□瞬时式；□渐进式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注电梯施工质量证明书 使用单位 （盖章）制造单位菱王电梯股份有限公司产品出厂编号制造日期2015.04施工单位四川国力电梯有限公司施工单位许可证编号TS3351235-2016施工类别□安装（含移装）；设备名称□曳引式客梯 □强制式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □强制式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯安装合同编号使用单位设备编号安装地点竣工日期设备 技术 参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径 （mm）曳引机型式□无齿；□有齿；□其他曳引机型号安全钳型式□瞬时式；□渐进式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章）