医疗机构校验申请书- 山西卫生信息网.doc

附表14 医疗机构校验申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ）隶 属 关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码  电话传真法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑 面积 m2建筑面积中 业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注 附表14-3 人员情况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员发射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡