机动车安检机构检验资格可申请书机动车安检机构检验资格许可申请书.doc

PAGE   PAGE 4 机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 机构名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 资格证号： （仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 一、申请机构基本情况检验机构名称检验机构住所 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号检测场所地址省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号?邮政编码电 话传 真电子邮箱企（事）业代码号经济类型法定代表人联系人固定资产 （万元）注册或开办资金 （万元）技术负责人质量负责人检验技术 人员总数从业人员总数成立日期经营期限(如有)其他需要 说明的情况  二、申请检验车型的基本情况?项目总投资（万元）大型车检测线数量设计年检验能力（辆）小型车检测线数量设计年检验能力（辆）两轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆）三轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆）其他形式检测线数量及说明其他车型检验能力（辆）车型名称车型代号申请检验车型范围大型客车、城市公交车A1、A3大型货车B2牵引车A2中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车B1、C1、C2低速货车C3三轮汽车、普通三轮摩托车C4、D摩托车E、F轮式自行机械车M PAGE   PAGE 15 三、机构主要负责人和检验技术人员情况序号姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业从事机动车检验年限工作岗位 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级)完好状态生产企业购置日期检定（或校准）有效期 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）序号名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级)完好状态生产企业购置日期检定（或校准）有效期五、检测线检验工位和仪器、设备布置图  五、检测线检验工位和仪器、设备布置图  五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页）六、受理、审查、批准意见受理意见 经办人： 年 月 日 （盖章）审核意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日审定意见 经办人： 年 月 日 处领导： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日 （盖章） 七、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1申请人法人证明复印件2检验人员考核合格证明复印件3计量器具检定或者校准证书复印件4检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有权或者合法使用权证明复印件5其他要求提供的有关证明材料机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 填写说明 1 适用范围 《机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书》