药品经营质量管理规范认证申请书零售连锁.docVIP

附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位大兴安岭华辰医药连锁有限公司　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日  填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称大兴安岭华辰医药连锁有限公司地址大兴安岭地区呼玛县光明小区A栋103室邮编经营方式自然独资经营范围经济性质开办 时间职工 人数上年销售额 （万元??法定代表人 (企业负责人)董勇职务董事长执业药师 或技术职称 药师企业质量 负责人丁宗良职务质量负责人执业药师 或技术职称 执业药师质量管理部门负责人赵丽职务质管部负责人执业药师 或技术职称 执业药师 联系人董勇电话传真企 业 基 本 情 况地 市 级 药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题　　　　　　　经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见  经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章）省级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章）现场检查 情况检查时间检查组成员检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员：认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章）公示 情况 公示时间  公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日  公示结果  自： 年 月 日 至： 年 月 日市级药监部门审批意见 审查意见  经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章）GSP认证申报资料初审表 审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理系统文件目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图十、其他　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。 附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注1董勇董事长兼采购员大专药剂否药师2丁宗良质量负责人大专药剂是执业药师 3赵丽质量管理部负责人大专药剂是执业药师4高文杰监事中专药剂否药师5曹健质量管理员中专药剂否药师6丛喜梅养护员中专药剂否7郑德君验收员中专药剂否8孙洪江微机员兼信息管理员中专药剂否9陈秀娟收货员中专药剂否10黄巍保管员中专药剂否11朱德刚出库复核员中专药剂否12吕一明销售员中专药剂否13胡斌运输员中专药剂否14白雪岩会计师大专会计否高级会计师填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏