心力衰竭的临床用药课件1.pptVIP

;心功能不全是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。 慢性心功能不全临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故称为充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)。;病 因; 诱发因素 ;临床表现;右心 ;全心 左心衰＋右心衰 ;心功能不全的病生理表现;cardiac output (CO)↓;心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移;舒张功能障碍： 心室肌松弛减慢，松弛不完全，心室肌强直或挛缩，冠状动脉充盈压增高等。;交感神经系统激活 窦弓及心内压力感受器敏感性降低，对交感神经的抑制作用减弱，而呈现交感神经激活状态，血中NA增高。 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重要脏器的血流。;长期的活性???高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。;肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活：肾素活性、AngⅡ含量明显增加。 AngⅡ： （1）收缩全身小动脉，提高外周阻力，增加心脏的前后负荷； （2）促进醛固酮释放，导致钠水潴留； （3）对心脏及血管壁有促生长作用，致心肌及血管壁重构或肥厚。;RAS激活后 ①ANGⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。;精氨酸加压素（AVP）增多； 内皮素（ET）增多； 肿瘤坏死因子（TNF-α）增多； 心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）分泌增多； 血管内皮舒张因子（EDRF，NO）减少;心肌损害后神经激素激活;CHF时心肌β受体信号转导的变化;治 疗;心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡;理想的治疗心衰的药物的特点;抗CHF药的分类;第一节 强 心 药;口服：地高辛、洋地黄毒苷 注射：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K;心脏 神经内分泌 肾脏;正性肌力作用（positive inotropic action） 负性频率作用（negative chronotropic action） 对传导的影响 对心电图影响 ; 心肌收缩敏捷：收缩期缩短，舒张期延长，使回心血量增加，改善静脉淤血现象。 心肌耗氧量不增加或降低：室壁张力降低，收缩时间缩短；心率↓，外周阻力↓，耗氧量-/ ↓ 心输出量增加:心肌收缩力↑，排空完全，回心血量↑，输出量↑，增加动脉供血。; 继发于正性肌力作用 心衰 → 心收缩力↓→ 心搏出量↓→ 窦、弓压力感受器 → 交感神经活性↑→心率↑。强心苷可使心肌收缩有力，则心率↓ 直接增敏窦、弓压力感受器 直接兴奋迷走神经活性 使心率↓ 耗氧量↓;心率减慢益处;降低窦房结自律性 减慢房室结传导速度 心房肌有效不应期缩短 ; 治疗量最早引起T波低平或倒置；S-T段成鱼钩状（动作电位2相缩短）；P-R间期延长（传导速度减慢）；Q-T间期缩短（浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短）；P-P间期延长（心率减慢）。 中毒剂量可出现各种类型的心律失常，ECG检查可发现其相应的改变。;神经及内分泌 间接作用：治疗量强心苷的正性肌力作用反射性兴奋迷走神经 直接作用：治疗量强心苷→血浆NA↓，抑制交感神经活性；直接兴奋迷走神经。 中毒量强心苷直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经，严重时可引起中枢神经兴奋症状;肾脏 间接利尿作用：CHF时强心苷通过加强心肌收缩力，心排出量增多，肾血流增加 直接利尿作用：强心苷可抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收;强心苷类体内过程; 一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。;1. 抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。 2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。 3. 利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。 ;1. 心力衰竭： ①疗效较好：低心输出量型心衰。（高血压、心瓣膜病、先心病等所致心衰） ②疗效较差：高心输出量型心衰。（甲亢、严重贫血等所致心衰） ③不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌