病历书写如何适应当前形势的需要讲解.pptx

病历书写如何适应政策法规的管理需要;固有的观念;提纲; ;第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 ;　必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动； 第二十三条　医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。;第4条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。;第五十八条?：有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； （三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。 ;1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分） ;1.基本医疗保险制度是实行医疗费用后付费制； 2.对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历决定是否付费；;病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出，因此，对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行的内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。; ;随意书写病史，伪造病史； 打印病历“张冠李戴”现象； 同一名字二种笔迹，其中一个是临摹仿他人签名； 前后矛盾，出入很大；术中描述与术后记录不一致；医生与护士记录不一致； 急诊入院首次病程、抢救病人的抢救记录、开医嘱缺乏时、分；;（二）病历资料不完整的问题; 现病史（1）症状部位、性质、时间、缓急或加重因素等描述不全；（2）缺有鉴别意义的阴性或阳性症状；（3）疾病发展或院前诊治经过描述简单或缺如； 病程记录缺乏丰富内容，有些似流水账，对（1）疾病演变过程描述不全；（2）上级医师查房内容记录简单；（3）治疗目的、治疗内容更改及效果不突出；（4）会诊意见无记录；（5）辅助检查内容无记录分析，或有记录无分析等。;入院记录、首次病程记录、病程记录上级医师未及时进行修改，未及时签名； 上级医师查房不及时，或无查房； 体格检查敷衍了事，主观臆断，以致记录内容不真实； 术前谈话非主刀医师及手术记录缺主刀签名；;文字描述不准确：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚无法辨认；“左右”等关键字错误；不规范缩写； 不同工作人员间填写内容不一致；术后记录由未参加手术医师书写； 医嘱单内容不规范：（1）医嘱单与检验单不一致；（2）与病程记录内容不一致；（3）漏开、多开医嘱；（4）签字格式不一致或缺签名、代签名；; ;病历： 是医务人员的医疗活动记录，是对患者诊治活动的系统记录； 法律： 书证的证明力一般大于其他物证，病历属于书证，赋予病历在医疗事故争议案件中的证据作用；;证据必须是真实可信的； 存在问题的病历所提供的法律事实与实际事实不符合；;法庭审理中，存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题；;例1.病历中关键内容的伪造 ; 例2.病历内容的随意杜撰;例3.病历的随意“整理”;例4.细节“小疏忽”造成的“大麻烦”;例5.病历内容的自相矛盾; ;LOREM IPSUM DOLOR;如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书）; 1.打好医学基本功; 2.最基本的书写要求;3.最基本