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;胸痛是临床工作中最常遇到的问题,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们面临的巨大挑战; 诊断胸痛的主要目的有两个:
首先是快速识别高危患者包括急性冠
状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、
肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏
压塞及食管损伤等
其次是排除低危患者;胸痛诊断、鉴别诊断及处理;
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏
器、组织,以及膈肌、膈下部分脏器在
炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、
理化刺激等因素的作用下,都可以引起
胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:;胸腔内疾病:
心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏
病引起的ACS占急性胸痛的大部分其
次是急性纤维素性心包炎;非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其
他器官结构包括肺??、气管、大血管、
纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都
可以引起胸痛;主动脉病变: 主动脉夹层
肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、
肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等
胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮
瘤、肺癌累及胸膜
食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失
弛缓症、食管下段黏膜撕裂
纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变
都可出现胸痛;胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛;膈下脏器的病变:胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛
功能性胸痛:在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等;发病年龄:青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌;部位:胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位, 且局部有压痛
胸壁皮肤的炎症性病变
带状疱疹
肋软骨炎;心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂
主动脉夹层疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢
胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部
食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后
肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩背部放射
肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主;性质:胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛
带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛
食管炎为烧灼痛
肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛
心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛
胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛
主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛
肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难、咯血与发绀
;疼痛持续时间:心绞痛发作时间短暂,持
续1~15min不等而心肌梗死疼痛持续数
小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的
疼痛为阵发性,而炎症、肿瘤或梗死所
致的疼痛多呈持续性;影响疼痛的因素:心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发,休息或含服硝酸酯类药物于3~5 min内很快缓解,而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效
食管疾病多在进食时发作或加重,服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧;伴随症状:伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死;伴有吞咽困难多提示食管疾病,如返流性食管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大,如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时,应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
;
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压
怀疑主动脉夹层时应测四肢血压,注意颈部有无血管异常搏动,主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动
颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰;气管有无偏移是项简单有用的体征
注意胸廓有无单侧隆起,有无皮肤异常,有无触痛
肺部呼吸音,胸膜摩擦音,心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音
腹部注意压痛,尤其是剑突下、胆囊区
肺栓塞要检查下肢有无肿胀,是否有下肢深静脉血栓形成的依据
;心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌
梗死的重要手段
D2二聚体:急性肺栓塞
血气分析
胸部X线
B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变
心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准;胸痛患者的处理应注意两个原则:
首先要快速排除最危险、最紧急的疾病:
急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张
力性气胸等
对不能明确诊断的患者应留院观察病情演
变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性
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