第六章医疗社会保险.pptVIP

第六章 医疗社会保险;;; 陕西省咸阳市的陕西省核工业215医院为了争取患者到医院治疗，获得经济效益，竟然与享受城市基本医疗保险的患者联合，虚开多报治疗费用，骗取医疗保险基金。 ——《新闻调查》; 用医保卡能在医保定点药店买保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成为“公开的秘密” ; 以前的氯霉素药水，变成了现在的“润X”，价格也由以前的0.5元变成了现在的7元左右，涨幅达十几倍。还有一种治疗十二指肠溃疡通用名为泮托拉唑的药，其商品名就有八个，价格从63元到103元不等。 ;第一节 医疗社会保险概述;（二）医疗保险的特征 1.保障对象的广泛性； 2.管理方式的复杂性； 政府、单位、个人 政府、单位、个人、医院、药店 3.保险待遇的差异性； 定额；非定额 4.支付方式的特殊性：医疗服务;(三) 意义 1. 保证劳动者的基本生活； 2. 体现社会公平； 3. 调整社会关系和社会矛盾； 4. 促进社会文明和进步;二、医疗保险制度的产生和发展 （一）产生 第一阶段：医疗救助 第二阶段：自愿民间保险 第三阶段：医疗社会保险 德国：1883年《疾病社会保险法》 国际劳工组织：1944年《医疗服务建议》 （二）发展 英国：全民免费医疗 美国：私人医疗保险;三、医疗社会保险项目 1.预防服务、治疗服务和康复服务 2.必要性服务、辅助性服务和特殊性服务 3.门诊治疗、住院治疗和购药治疗;四、我国的医疗保险制度 （一）建立和发展 劳保医疗：企业职工 公费医疗：国家机关、事业单位 合作医疗：农民; （一）劳保医疗 《劳保条例》、《劳保条例实施细则》 职工因病在企业医疗所、医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业行政方面负担，贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担； 职工治疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资60-100%的病伤假工资，半年以上的发给本人工资40-60%的救济费。 职工供养的直系亲属患病时，就诊时免费诊治，手术费及普通药费由企业负担1/2，其余费用自理。; 1966年《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》 企业职工患病或非因公负伤，在指定医院或本单位附设的医院就诊时，其所需的挂号费和出诊费，由职工本人负担。 职工的直系亲属患病治疗时，除了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。 ;（二）公费医疗 1952年，《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示》 适用范围： 各级政府、党派、工青妇、各种工作队的工作人员和文化、教育、科研单位的工作人员、二等乙级以上的革命伤残军人 ；在校大学生、乡干部（1953年） ; 公费医疗的待遇除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其余费用全部或大部分由公费医疗经费开支。费用的支付方式是按照服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费等，住院的膳费、就医路费由个人负担。;（二）我国医疗保险制度的改革 1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。 2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 3、1992-1994年，实行大病医疗费用的社会统筹 1992年，《关于试行大病医疗费用社会统筹的意见》 ;4、1994-1996年，两江试点 试点内容：社会统筹与个人帐户相结合 1994年，《关于职工医疗制度改革的试点意见》 （1）筹集方法，由用人（企事业）单位和职工共同缴纳； （2）社会统筹和个人医疗账户相结合的制度； （3）建立对职工个人医疗费用的制约机制。;;第二节 国家基本医疗保险;二、覆盖范围和缴费办法 （一）覆盖范围： 城镇所有用人单位及其职工 （二）缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 1.用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右 2.职工缴费率一般为本人工资收入的2% 3.随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整 ;;;四、个人账户和统筹基金的的支付 （一）各自支付范围的划分 统筹基金：住院费用 个人账户：门诊费用 （二）统筹基金的起付标准和最高支付限额 起付标准：当地职工年平均工资的１０％左右 最高支付限额：当地职工年平均工资的４倍左右 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。付标准以上、最高支付限额以下的