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栖霞市市外医疗保险异地安置审批表
栖霞市市外医疗保险异地安置审批表
单位名称：
姓名性别身份身份证号码邮政编码居住地详细地址及原因联系人联系电话定点医院定点医院1名称（盖章）联系电话联系人定点医院2名称（盖章）联系电话联系人
居住地医疗保险
经办机构意见（盖章）
联系电话：
年 月 日
栖霞城镇职工医疗保险
经办机构意见（盖章）
年 月 日
异地居住注意事项：
1、办理异地安置的城镇职工，需提供异地居委区的居住证明。
2、定点医院必须是当地医疗保险机构确认的定点医疗机构。否则发生的药费不予报销。
3、参保人员住院，必须在三日内将医院名称、住院号、住院日期、病区病床、疾病诊断等信息电话通知参保地医疗保险经办机构备案，否则住院费用不予报销。联系电话：5210423
4、报销时必须提供定点医院的有效报销单据（发票、出院诊断证明或出院记录单、费用总明细清单，异地居住登记表及住院病历复印件。
5、本表一式二份，参保人员及栖霞市医疗保险经办机构各执一份。
6、所选医院必须一年以上才能变动，有关内容发生变化时，参保人15日内以书面形式通知参保地医疗保险经办机构。
栖霞市医疗保险事业处印制
异 地 居 住 证 明
暂住证或派出所盖章
年 月 日
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