乐龄光明行动——广州市千名白内障患者复明计划.doc

乐龄光明行动——广州市千名白内障患者复明计划 合作申请表 基本信息团体类别□社服机构 □家综 □其他 （请注明）团体名称通讯地址第一联系人姓名职务联系方式 （办公/手机）电邮/QQ第二联系人姓名联系方式 （办公/手机）合作内容简介项目具体内容健康讲座及白内障免费筛查活动（2017.4-2017.9，50人以上）1.筛查活动： 场、预计 人参与 □健康讲座： 场、预计 人参与 场次1： 时间：如5月6日上午9点-11点 地点： 如**路**号 场次2：（请自行补充） 时间：如5月6日上午9点-11点 地点： 如**路**号 复明计划（白内障治疗手术） （2017.4-2017.12）□目前符合免费治疗手术的长者人数： 人 □根据手术结果统计具体人数。机构承诺 本机构（团队）已细阅及明白《乐龄光明行动——广州市千名白内障患者复明计划合作说明》，同意遵守项目合作所有细则，并确保所填资料真实有效，根据资助方要求，按计划完成全部的服务工作。 负责人姓名： 职务： 负责人签名： 负责人联系电话： （机构盖章，如有）请于2017年4月24日前，填妥此表，并发送至gvuxmb@126.com.