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外伤性脾破裂;7：00，1/9，2011 患者李江，男，36岁，急诊以车祸伤2小时于2011-9-1日 7：00平车送入病房。入院时患者极度恐惧，神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，诉腹痛难忍，B超提示脾破裂，腹部诊断穿刺抽出不凝血。测T 35.5℃ .P132 次/min.R28次/min .BP80/50mmHg.spo2 78﹪.体重 70 kg。立即遵医嘱取平卧位，建立双通道快速补液，输血，持续心电监护，吸氧，积极术前准备等。据入院收集所得资料提出如下护理诊断并制定相应护理措施，及时予以效果评价。;P1：休克 ——与腹腔内脏器大出血有关 预期目标：手术前生命体征维持在正常范围 Ⅰ1:a立即置患者于平卧位.注意保温 b持续心电监护，测BP. P. R. SPO2 q1h c严密观察神志.瞳孔.肢端血循环情况 d观察腹部体征及尿量变化 e建立双通道快速补液及输血 ;P2：疼痛 ——与腹腔内出血刺激腹壁有关 预期目标：住院3天内患者疼痛减轻 Ⅰ2：a 严密观察患者腹痛部位.性质及持续时间。 b诊断明确情况下遵医嘱使用止痛药 c心理护理.讲解外伤所致脾破裂疼痛的原因;P3焦虑.恐惧 ——与意外受伤生命受到威胁有关 预期目标：患者住院3天内恐惧焦虑程度减轻，情绪逐渐稳定。 Ⅰ3：a心理护理主动安慰患者 b置患者于安静舒适环境 c讲解脾破裂的抢救.手术及术后恢复过程 d介绍同种病例恢复情况增强患者信心 e各种操作准确熟练，尽量减轻患者痛苦 ;9：00，1/9，2011 O1：患者神志清楚，诉心慌不适，肢端较前温暖，尿量90ml/h.BP100/68mmHg.P 106次/分.R 24次/分.spo2 90℅休克已纠正. O2：患者仍诉腹痛不适。 O3：患者情绪较前稳定.焦虑恐惧心理减轻。 ;11：30，1/9，2011 经快速补液输血积极术前准备后于 2011-9-1日9：10 接患者入手术室在全麻下行脾切除术，术毕清醒于 11：30 平车安返病房。术中置入胃、尿管各一根，脾窝及盆腔引流管各一根。胃液呈草绿色，尿色淡黄，脾窝及盆腔引流液均为淡血性。患者面色苍白。据收集的资料提出如下护理诊断并制定相应护理措施，及时予以效果评价。;P4pc出血 ——与手术创伤有关 Ⅰ4：a持续心电监护监测BP.P.R.spo2.q1h。 b观察切口敷料及周围有无渗血渗液。 c观察引流液的颜色、性质、量。 d观察神志、面色、肢端循环情况。 e观察每小时尿量。 f遵医嘱使用止血药预防出血。 ;P5低效性呼吸型态 ——与腹部切口疼痛，缺氧有关 预期目标：3天内患者保持有效呼吸型态，呼吸平稳。 Ⅰ5：a病情允许情况下给于患者半卧位休息 b持续低流量吸氧2-3L/min c遵医嘱雾化吸入q8h定时q2h协助翻身拍背排痰。 d指导患者深呼吸 f 切口疼痛影响呼吸的情况下，遵医嘱使用止痛剂。;P6pc感染 ——与各种管道的置入及术后机体抵抗力下降有关 Ⅰ6：a口腔护理每日两次 b尿道口护理每日两次 c雾化吸入q8h，指导咳嗽排痰。 d每日更换引流袋。 e各项操作遵循无菌原则。 f观察切口愈合情况，有无红肿热痛。 g监测体温q4h。 h遵医嘱使用抗生素及营养类药物。 i听诊肺部有无湿啰音。;P7：pc下肢深静脉血栓 ——与术后活动受限，脾切除术后凝血功能增强有关 Ⅰ7：a术后指导患者早期床上活动四肢。 b倾听患者主诉，注意有无下肢疼痛，观察有无下肢肿胀。 c遵医嘱使用抗凝药物，定期复查血常规。 ;8：30，2/9，2011 O2：患者诉轻微腹痛腹胀，能忍受。 O3：患者情绪较稳定，能主动配合医疗护理工作。 O4：患者切口无渗血有少量淡黄色渗液，脾窝及盆腔引流液呈淡血性。术后21 h 引流量分别脾窝60ml盆腔40ml.P98次/min. R 23次/min.BP 112/72mmHg. 术后 21h尿量为 3000 ml。 O5：患者呼吸平稳。spo2 95﹪. O6：患者T 37.8 ℃.未诉切口疼痛，未诉尿道口疼痛，呼吸音清。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛。;8：30，2/9，2011 护士长查房 ;8：30，3/9，2011 O2：患者诉轻微腹痛腹胀，能忍受。 O3：