围术期应激反应及其调控的新进展.pdfVIP

．围术期应激反应及其调控的新进展林财珠?笮?福建医科大学附属第一医院麻醉科????热、精神紧张、焦虑不安以及创伤和手术麻醉等，导致的全身非特异性反应。传统应激反应的概念改变机体稳态，甚至导致围术期的并发症和死亡率增加。尽管对围术期应激反应的研究报道很多，浆?一?芏燃聪灾??摺Ｑ芯勘砻鳎琁?猯?梢种芓?—????及?一?牟??笆头牛?盏疾?生??拮抗蛋白，从而抑制炎症反应。??等证实，在体外循环期间?—?升高的峰值较????妊字⒁蜃拥姆逯蹈撸?崾綢???隩?—?妊字⒁蜃又?涞霓卓棺饔谩?其他尚有心率变异性、皮质醇、肾素一血管紧张素、心钠素等一系列指标，与麻醉深度具有一定的相关性，亦用于麻醉深度的测定中。综上所述，在体外循环心脏手术中，应综合监测多项指标，才能维持良好的麻醉深度，减少术中知晓的发生率，减轻各种应激性反应等并发症对机体的损伤。王洪萌?凼?应激或应激反应?????????侵富?迨艿礁髦钟泻Υ碳ぃ?缛毖酢⒓⒍觥⑻弁础⒗?是以交感神经一肾上腺髓质轴和下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴??轴?δ茉銮课V饕L氐恪＝?昀?免疫系统在应激反应中的作用逐渐被重视。随着现代科学技术的不断发展，学科间的相互交叉和渗透已成为必然趋势。神经、内分泌、免疫三大系统除了各自独具的经典内容外，还共同担负着控制机体内基本生命活动的重要作用，包括呼吸、循环、消化、泌尿生殖和防御；三个系统在体内的分布和作用均广泛；具有共同的基本功能，即内外环境信息的感受和传递。它们之间相互联系主要是通过各类神经递质、神经肽、激素和免疫分子。大量研究证实，这些信息分子是三个系统组织共同具有的，其相应受体也广泛分布于三个系统的组织和器官。因而有人提出了免疫细胞一下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的新观点，为探究围术期应激反应的发生机制及有效调控手段开辟了新途径。??跗谟?し从Φ姆⑸???手术应激发生于整个围术期，产生应激的各种刺激中气管插管和手术创伤所产生的应激反应最为严重。应激反应可引起机体代谢，免疫及血液动力学等方面的一系列改变，强烈的手术应激可但对其确切机制及其各种因素的内在关系还了解不足。现在普遍认为传入神经刺激和创伤引起的体液因子的释赦是激发围术期应激反应的两个主要因素。??传入神经刺激创伤部位的传入刺激是引起手术期应激反应的主要机制。动物实验证明，切断神经可阻止创伤导致的应激激素的改变。临床上，脊髓损伤病人应激反应亦明显减弱。伤害信号从创伤部位向中枢神经系统的传入主要通过有髓鞘??臀匏枨??感觉传入神经纤维。神经冲动到达中枢后，应激所涉及的中枢神经系统部位主要为大脑皮层、边缘系统、下丘脑及脑桥的蓝斑等。应激时脑桥蓝斑的去甲肾上腺素??神经元激活，使其上行纤维投射区?虑鹉浴?边缘系统及新皮质等?腘??缴?撸?够?宄鱿中朔堋⒔粽拧⒔孤恰⒖志寮胺吲?惹樾鞣从Γ?其下行纤维则分布于脊髓侧角，使交感一肾上腺髓质系统兴奋；同时，下丘脑的室旁核与边缘系统第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会?迓畚幕惚??? 亦有广泛联系，应激时下丘脑室旁核分泌的促肾上腺皮质激素释放激素???赏ü?咴迪低扯?导致情绪行为变化，通过垂体门脉系统进入腺垂体而激活??幔?佣?贾赂髦钟?ぜに氐氖头牛?介导了经典的内分泌代谢反应。??体液因子在去神经支配的肢体收到严重创伤时亦引起肾上腺皮质反应，说明除了传入神经外另有其它途径介导了应激反应。围术期创伤后，创伤区直接大量释放各种炎症介质?缱榘贰⑶傲邢偌に亍⒒杭る摹?物质等??并激活各种体液级联系统，包括花生四烯酸代谢途径、补体系统和细胞因子等。虽然各种体液因子在围术期应激反应中所发挥的作用有待进一步研究，但已知围术期应激状态下的高热反应，凝血和纤溶功能的异常和毛细血管渗出等变化与各种体液因子的产生有关。近年来，免疫系统在围术期应激反应中的作用逐渐引起重视。免疫细胞在各种抗原刺激下可以合成并释放多种神经一内分泌激素，现知?荒诜入摹?????、?、?、???物质等?多种激素，这些激素可在局部或全身发挥作用，参与应激反应的调控。另外，免疫细胞受抗原刺激后产生的各种细胞因子??、??、??、????在应激反应中亦发挥重要作用。从二十世纪八十年代以来，大量的文献证实了：细胞因子及其受体可以很好的反映及预测围术期应激病人的发病率和死亡率。以下对细胞因子及其在应激反应中的作用作进一步介绍。细胞因子??????怯苫?甯髦窒赴?置诘木哂械鹘谙赴??し只??鹘诿庖吖δ芎蜕??活性并参与病理反应的小分子蛋白质，它是除免疫球蛋白和补体以外的另一类可溶性蛋白分子。肿瘤坏死因子???强芍苯佑盏贾琢鱿赴?蛲龅南赴?蜃樱??═??、?等。白细胞介素??????，??荰细胞、单核／巨噬细胞所分泌的某些非特异发挥免疫调节和在炎症反应中起作用的因子，正式命名的有?一?獻????胗?し从?叵得芮械挠蠭??、?