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南京医科大学第一附属医院  殷 凯 生 ;;二、临床类型; ;（二）脆性哮喘的分型;（二）脆性哮喘的临床特征;; （四）致死性哮喘;; 三、难治性哮喘的形成原因;;三、常见难治性哮喘的原因及处理; 1、心源性哮喘 ;;;;;;5、肉芽肿性肺部疾病;;;（3）变应性肉芽肿性血管炎;;;;;; （二）胃食道反流（GER）引起的哮喘;;（三）过敏原等致喘因子持续存在;;;;;;;;;;; （五）潜在的肺部感染;; 处理要点 （1）避免长期、单一地大量应用短效β2受体激动剂治疗哮喘。 （2）正在规则应用β2受体激动剂的哮喘患者如病情恶化，即使该药已无效也不可立即停药。 （3） I 级和 II 级哮喘：按需应用β2激动剂 III 级和 IV 哮喘： 吸入激素 + LABA; （七）抗β2受体自身抗体的产生 体内产生的自身抗体能自发地引起或改变临床内分泌状态和神经肌肉的功能。由它们引起的疾病统称为“自身免疫性受体病”。 Venter等 1980年首先报告。 Wallukat等 1991年 证明，重度哮喘患者的血清能使β2受体激动剂正性变时反应平均抑制83%，; 我们建立了β2受体激动剂对裸鼠心肌细胞的正性变时反应体系，发现—— （1） 重度哮喘患者血清对克仑特罗正性变时反应的抑制率为72%，而正常者结果阴性 （2）检出的抗β2受体的自身抗体为 IgG 型 导致难治性哮喘的可能机制 与β2受体结合，加速受体的降解 封闭β2受体，导致受体功能低下 ; 处理要点 （1）有条件者直接检测哮喘患者血清中抗β2受体的有无，也可通过间接方法证实哮喘患者血清中有无β受体的“阻断因子”。 （2）必要时应用较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 ; （八）依从性差;;; （九）特应性哮喘; 特应症患者往往对多种过敏原均呈阳性皮试反应。这种患者减敏治疗的疗效不好，成为难治性哮喘的原因之一。 新近研究发现，β2受体的遗传具有多态性（polymorphyizm），重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘病人β受体16位的精氨酸（Arg）常常被甘氨酸（Gly）所替换。; 处理要点 1、遗传筛查有助于确定易感哮喘的高危者，在幼年即对其进行哮喘的预防和治疗。 2、具有不同遗传变异的个体可能会对同一种治疗有不同的反应，因此了解某一具体哮喘病人的基因型将有助于制定最佳的治疗方案。 3、如果能确定与支气管哮喘发病有关的一个关键基因，可望采取基因治疗。; 四、难治性哮喘的处理策略 1．检查该患者是否患支气管哮喘？ 2．发现难治性哮喘的病因，并给予相应的 特殊治疗； 3．确定选用何种吸入技术； 4．评价病人对治疗的依从性； 5．简化疗法； 6．针对高危病人给予强化监测。 ;（二）难治性哮喘诊断流程图： ;哮喘 考虑 哮喘 考虑 CRDs 其他CRDs; Irwin等应用下列系统性程序来处理难治性哮喘，使 74%的病例得到了有效的诊治 1、对于经过积极、正规的平喘治疗而气道阻塞症状依然存在的病人，应作支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血嗜酸细胞数不增高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。; 2、详细询问他是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状？是否需要作食道内pH的动态监测？对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极给予治疗。 3、该患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等？ 对于