病历书写规范及病历质控.ppt

病历书写规范及病历质控; 一、病历书写规范基本要求 二、病历质控中常见问题与解析 三、重点病例注意事项;病历书写规范基本要求; 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。; 卫生部2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。山西省2003年8月颁布我省的《病历书写基本规范（试行）》 2010年1月22日卫生部印发《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。山西省2010年10月新修订我省的《病历书写基本规范》;病历书写基本要求（一）;病历书写基本要求（二）;病历书写基本要求（三）;病历书写基本要求（四）; 不具备完全民事行为能力人： －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况： （1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。 （3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。;病历质控中常见问题与解析;住院病历质量评价标准;住院病历环节质量评价;住院病历终末质量评价;一票否决 共三项;单项否决 共29项 其中病程记录 23项;单项否决 病程记录;单项否决 病程记录;常见病历缺陷示例—病历首页;常见病历缺陷示例—出院记录;主诉;常见缺陷;常见缺陷;现病史; 5.鉴别诊断有关的阳性或阴性症状书写缺陷 鉴别诊断相关资料的书写在现病史中最能体现书写者的临床思维和医学知识水平，也是现病史中最有价值和最难写的内容。然而这部分内容具有一定的盲目性、随意性，无倾向性，缺少针对性。 鉴别诊断相关资料是现病史书写的难点： 1.鉴别诊断的症状 2.待查患者鉴别诊断资料的书写 患者某些症状的出现使得主要的疾病表现不够典型，不能用某一种疾病做完全的解释，这就需要临床医师进行鉴别诊断，这些需要进行鉴别疾病的症状应详细询问，并应准确、全面的记录在现病史中。 ;现病史书写的技巧;现病史书写的技巧;既往史：;点击添加文本;体格检查：;专科检查：;诊断：;诊断书写的要求：; 2.其它诊断按下列顺序书写： 本科疾病在前，他科疾病在后 原发疾病在前，继发疾病在后 损伤与中毒的疾病在前，非此类疾病在后 传染性疾病在前，非传染性疾病在后 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遗症在前，原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后 医疗费用、精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。 ;3.诊断要规范 要用全名 无糖尿病的诊断，却有糖尿病并发症的诊断 应分型不分等。 ;首次病程记录;日常病程记录:;7.死亡病例：经治医生认为应进行尸检，或有纠纷者，要向家属告知并签署“尸体解剖告知书”，如拒绝，应在病记录中如实记录，死者家属签字，如不签，应有在场人的签字。 8.病危（重）通知书一式三份。（注意格式到分） 9.描述不详细，不准确，如：肌力恢复、好转，应分级描述。量中等（标准不统一） 10.出院记录：另页。出院医嘱不详细可导致纠纷。;知情同意书和医患谈话记录：;辅助检查单：;电子病历：;病历书写的时限：;病历书写时限要求;13.手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。（特别指出：手术记录具有法律效力性和法律责任性）由术者书写，特殊情况可由一助书写，但术者要签字以示负责。提倡图文并茂。 14.术后首次病程记录：应在术后即时完成。由术者或一助书写。 15.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同核对签字。 16.麻醉后访视记录：于术后72小时内由麻醉师完成。如系危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。 ;17.出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。 18.死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。 19