姜毅新生儿败血症诊治进展95.doc

新生儿败血症诊治进展 北京大学第一医院　　姜毅 新生儿败血症是新生儿期的危重病症, 是造成新生儿期死亡的主要原因之一。发病率约占活产婴儿的0.1%～1%, 占极低体重儿的16.4%，长期住院者可更高达30.0%,病死率为10% ～50%, 存活者有相当一部分发生后遗症, 所以应高度重视。早发败血症（Early-onset sepsis ，EOS）：发病时间在生后72h内。主要在产前、产程感染，病原菌通过胎盘由孕母感染胎儿,也可是胎膜早破羊水被污染，产程延长时胎盘通透性增加，有利于细菌上行进入宫内，胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水或阴道分泌物后发生吸入性肺炎,再发展成败血症。晚发败血症(Late-onset sepsis，LOS)：发病时间生后72h后。常为院内感染或者或在家庭中获得性感染。　 　　　　　　　　　　　早发和晚发败血症的临床特征 　　　　　　　　　　　早发　　　　　　　　晚发 产时合并症　　　　　　常有　　　　　　　　常无 传播　　　　　　　　　垂直，细菌常来自　 垂直或通过生后环境母亲生殖道 临床表现　　暴发过程，多系统受　起病隐匿，局灶感 　　　　　　累，常合并肺炎　　　染，常合并脑膜炎 病死率　　　5%～10%　　 　　　　5% 　　　 新生儿败血症的危险因素 1.早发败血症：主要危险因素是母有流产史、WBC1.5×109 、胎膜早破（18h）、CRP1.5mg/dl，体温380C、产前应用抗生素、母绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、低Apgar评分、胎龄低（足月儿发生率0.6%,　28W早产儿为16.6%）。此外颅内出血与败血症也有密切关系。 2.晚发败血症：晚发败血症常见于有中心静脉插管的新生儿，BW1000g的超低出生体重儿, 应用全肠道外营养和机械通气的婴儿。 NICU内由于病人住院时间长，而且均为危重症新生儿，因此院内感染很难避免。有关院内感染的危险因素，巴西曾进行有关的研究，在巴西一个有22张床位的NICU内，将所有分娩时感染和住院后感染都视为院内感染，除非能明确为胎盘传播。结果院内感染率34%，其中68.2%为血流感染。母亲有性病，胎盘早剥，BW1500g，使用肠道外营养，经皮置管，中心静脉插管，机械通气为独立的危险因素。 病因 新生儿败血症的病因国??与国外不同。国内以葡萄球菌感染最多，其次为大肠埃希菌，链球菌很少见。近年随着抗生素的普遍应用条件致病菌逐渐增加，耐药菌株明显增多，有多重耐药趋势。凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿, 尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染, 产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性杆菌较常见。气管插管机械通气患儿以革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见。所以我国败血症的病原菌在近十几年内发生了变迁。广东敖当等研究了97年～07年共共256例新生儿败血症的病原菌发现，虽然病原菌均以革兰阳性细菌为主，但后5年凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)增加，金葡菌下降，对青霉素、苯唑西林及红霉素有较高的耐药率，多重耐药较明显，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)及耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染增多。湖北省对16所医院的一项研究显示，2000～2004年的新生儿血培养阳性细菌中,革兰阳性菌占93% , 主要的分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS), 其次是肠球菌属、金黄色葡萄球菌 、克雷伯菌属和嗜麦芽寡养单胞菌。 70年代发达国家早发败血症的主要病原为B组链球菌（GBS），病死率为55%，在1992年之后美国儿科学会发表了对产时应用抗生素预防新生儿GBS感染的指南，并在2002年的指南中建议对妊娠35～37周孕妇进行GBS感染的筛查，推荐青霉素作为产时抗生素的一线药物。此后GBS感染导致的EOS大大减少。据美国统计发病率从1996年的2/1000活产婴儿降到2005年的0.36/1000活产婴儿。其他引起EOS 的革兰阳性菌有金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肺炎链球菌等。早产儿母亲产前预防性应用抗生素的机会更多，特别是VLBW儿中65%在产前曾经接触过抗生素，随着产时抗生素应用的增加，GBS感染逐渐减少，但同时大肠埃希菌感染增加。特别是有发热症状的新生儿中大肠埃希菌更为多见，其他革兰阴性菌包括克雷伯菌、肠肝菌、沙门氏菌等。 还有一种特殊的细菌感染应该引起重视，这就是阪崎肠肝菌 (Enterobacter Sakazak ii)， 阪崎肠肝菌是人和动物肠道内寄生的一种革兰阴性无芽胞杆菌,属肠杆菌属，一直被称为黄色阴沟杆菌，直到1980年才由Farmer和他的同事更名为阪崎肠杆菌。它是肠道正常菌群中的一种,属条件致病菌，1961年英国的两位医生首次报告了由该菌引起的两例脑膜炎病例,随后许多国家相继报道了新生儿阪崎肠杆菌感染事件。此菌主要通过婴儿配