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营养支持的临床药师视角 赵彬 北京协和医院药剂科 我院营养支持小组NST ? 医生：营养支持会诊、营养处方等 ? 护士：PICC置管、导管维护等 ? 药师：处方审核、用药监护等 临床药师关注点 ? 配伍禁忌与稳定性 ? 个体化审核 ? 药物相互作用 ? 患者用药监护 年 ? 患者教育 ASPEN 2008 配伍禁忌与稳定性 ? 配伍禁忌 – 钙磷沉淀 – VC、安达美、潘南金 化 物 学 理 ? 稳定性 反 反 – 脂肪乳（一价、二价阳离子） 应 应 – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质 个体化审核 5 个体化审核（从处方回到患者） ? 适应症、PN or EN ? 疾病、生理 ? 总能量 ? 糖脂肪供能比 ? 电解质平衡 ? 制剂的选择 例：肥胖患者的能量需要 ? 我国正常患者 BMI 18.5 - 24 ? 营养不良及正常患者：实际体重 ? 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High） ? 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence Grade: Moderate） A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23 Penn State University（PSU）公式: RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085 (VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度) Mifflin–St Jeor（MSJ）公式: Men (kcal/day) = 5 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) (Weight为实际体重) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23 例：血钙问题 ? 血钙校正公式 ? Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L) ? 2.1 ~ 2.7 mmol/L ? 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低 个体化审核 肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约 500：1 肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40 g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳供能占NPC的40% - 50%，低葡萄糖供能 Leon Shargel,et al.Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edition. 个体化审核 心功能衰竭患者 限制总液量、限制Na摄入 肠内营养TP-HE、TPF(