职业暴露调查表.doc

医务人员职业暴露情况调查表 填表日期：______年_____月_____日 1．基本情况 1.1 性别：1）男 2）女； 1.2 年龄_____岁； 1.3工作年限：______年； 1.4部门：________科 1.6 工作类别： 主任医师主任护师病理室技师保洁员副主任医师副主任护师检验科技师医废收集员主治医师主管护师放射科技师护理员住院医师护师口腔技师其他：请详述进修医师护士麻醉师实习医生实习护士助产士2．职业暴露报告与处置 2.1您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？1）是 2）否 3）不确定 2.2您过去一月中发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤吗？ 1）无 2）有，≤10次（具体____次） 3）10~20次 4）20次以上 2.3您过去一月中发生过锐器伤（安瓿瓶破裂除外）吗？ 1）无 2）有，_______次 2.4您过去一月中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ 1）无 2）有，_______次 （如2.3、2.4均选“1）无”，则本次答题结束； 如有一题选“2）有”，请继续回答以下问题） 3.锐器伤的报告与处置 3.1 最近1次锐器伤情况： 发生锐器伤时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班； d手术 （d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生锐器伤害的操作： 您知道所发生锐器伤的暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C） 您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过？ 1是， 2否（跳过a、b），3不确定（跳过a、b） a如是，此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ 1是， 2否（跳过b）3无法追踪（跳过b） b如是，请标出疾病类型： 1.HIV， 2.乙肝， 3.丙肝， 4.梅毒， 5.其他________ 是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否 （ a 不知报给谁 b 不方便报告 c 没必要报告） 您所发生锐器伤的时机（安瓿瓶破裂除外）是________ 1.双手回套针帽（无体液污染）； 2.双手回套针帽（有体液污染）； 3.抽动脉血气; 4.静脉注射； 5.肌肉注射； 6.抽血； 7.补液配置； 8.将针头放入锐器盒； 9.拔除动（静）脉针； 10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械； 14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 穿刺 18. 其他______________ 过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次 您所发生锐器伤的场所（安瓿瓶破裂除外）是________ 1.门诊抽血处； 2.口腔科； 3.门急诊补液室； 4.门诊（除1-3外）； 5.急诊（除3外）； 6.重症监护病房； 7.血透室； 8.普通病房； 9.检验科； 10.手术室； 11.介入治疗室 12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 14.其他__________； 您发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）是________ 1.头皮针；2.一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10.一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀；17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他_________ I受伤程度________： 1.轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血); 2.中度（皮肤刺伤，有流血）; 3.重度（深层刺伤，大量出血） 3.2 发生锐器伤后的PEP措施及费用情况： HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它 费用共计__________ HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它 费用共计__________ HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体