二院入院患者护理评估单.docVIP

邻水县第二人民医院 入院（转入）病人首次护理评估单 一、一般资料 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 职业 文化程度 入院（转入）日期： 年 月 日 时间： 时 分 入院（转入）诊断： 主诉： 入院（转入）方式：急诊 平诊 ；步行 扶行 背入 抱入 轮椅 平车； 家属陪同。 二、护理评估 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 kg身高 cm 意识：清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他 心理状态：平静 淡漠 烦躁 焦虑 独立 恐惧 忧郁 住院状态：积极 消极 语言表达：□清晰 □含糊 □失语 □其他 视 力：左眼：□正常 □近视 □老?? □失明 □其他 右眼：□正常 □近视 □老视 □失明 □其他 听 力：左耳：□正常 □听力下降 □失聪 □其他 右耳：□正常 □听力下降 □失聪 □其他 口腔黏膜：□正常 □破损 □充血 □霉菌感染 □溃疡 □其他 义齿：□无 □有 皮肤：正常 苍白 水肿 黄染 紫绀 潮红 疖肿 皮疹 外伤出血 溃疡 瘙痒 其他 压疮（有压疮者填写压疮防治监控记录表）（部位： 面积： ） 排泄情况：小便：正常 尿频 尿急 尿痛 尿少 尿失禁 尿潴留 膀胱造瘘 留置尿管 其他 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 肠造口 其他 其他：□引流（部位 ） 生活习惯：吸烟：□否 □是 饮酒：□否 □是 饮食及食欲：基本膳食：普食 软食 半流食 流食 治疗饮食 禁食 留置胃管 其他 ；食物禁忌：□无 □有 食欲：正常 增加 减少 恶心 呕吐 睡眠：正常 难入睡 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒 辅助用药 疼痛: □0级 □1级 □2级 □3级 部位 压疮Braden评分 分； 跌倒/坠床风险评分 分； 管道滑脱评分 分； 自理能力评估：□无需依赖（100分） □轻度依赖（61—99分） □中度依赖（41—60分） □重度依赖（≤40分） 既 往 史：健康 高血压 糖尿病 高脂血症 冠心病 肝炎 甲亢 精神病 手术史 其他 家 族 史：□无 □有 过 敏 史：□无 □有：药物 食物 其他 医疗费用：□自费 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □农合 家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 三、入院宣教 □自我介绍、主管医生、科主任、护士长介绍 □环境介绍 □住院须知/科室规定介绍 □呼叫器使用 □床单位使用 □作息、订餐制度 □贵重物品