屋内消火栓点检票.doc

別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （その１）○ 屋　内　消　火　栓　設　備　点　検　票名　　称防　火 管理者 eq \o\ac(?,印)所 　 在立会者 eq \o\ac(?,印)点検種別機　器?総　合点検年月日　年　　月　　日～　　年　　月　　日点 検 者資格　　　番号 点 検 者 所属会社社名　　　　　　　　　　　TEL 氏名  eq \o\ac(?,印)住所 点　　検 設 備 名ポンプ製造者名電動機製造者名型 式 等型 式 等点　検　項　目点　検　結　果措 置 内 容種別?容量等の内容判 定不 良 内 容機　　　器　　　点　　　検水　　　　源貯 水 槽種別水 量　　　　　　ｍ3水 状給 水 装 置水 位 計圧 力 計バ ル ブ 類 eq \o\ad(加圧送水装置,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(ポ 　ン 　プ 　方 　式,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(電動機の制御装置,　　　　　　　　　　　　)周 囲 の 状 況外 形表 示電圧計?電流計　　　V　　　A開閉器?スイッチ類ヒ ュ ー ズ 類　　　　　　　A継 電 器表 示 灯結 線 接 続接 地予 備 品 等 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　 　　２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　 　３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　屋内消火栓設備（その２） 加　　　圧　　　送　　　水　　　装　　　置 eq \o\ad(ポ 　ン 　プ 　方 　式,　　　　　　　　　　　　)起　　動　　装　　置直接操作部周 囲 の 状 況外 形表 示機 能遠隔操作部周 囲 の 状 況外 形表 示機 能専用　　兼用遠隔起動部周 囲 の 状 況外 形機 能 eq \o\ad(開閉装置,　　　　　) 起動用水圧圧 力 ス イ ッ チ設定圧力　　 MPa起 動 用 圧 力 タ ン ク　　　　　　 MPa機 能作動圧力　　 MPa電　動　機外 形回 転 軸軸 受 部軸 継 手機 能ポ　ン　プ外 形回 転 軸軸 受 部グ ラ ン ド 部連 成 計 ? 圧 力 計性 能　　MPa　　l/min呼　水　装　置呼 水 槽ｌバ ル ブ 類自 動 給 水 装 置減 水 警 報 装 置フ ー ト 弁性 能 試 験 装 置高 架 水 槽 方 式MPa圧 力 水 槽 方 式MPa減 圧 の た め の 装 置 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　 　　２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　 　３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　屋内消火栓設備（その３） 配 管 等管?管継手支持金具?つり金具バルブ類ろ過装置