施设监查资料（表纸）〓〓.doc

平　成　　　　　年　度 社会福祉施設実地指導資料（老人短期入所施設）  実地指導実施年月日平成　　　年　　　月　　　日施　設　名 社　会　福　祉　施　設　実　地　指　導　資　料　　目　次 １　施設の概況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　⑴　運営方針等 1 　⑵　建物設備の状況 2 ２　職員の採用?退職の状況 ⑴採用の状況 3 ⑵退職の状況 3 ３　職員の配置状況 ⑴職種別職員充足状況 4 ⑵パートタイマーの配置状況 4 ４　職員の状況 5 ５　職員の勤務状況等 　⑴　１日の勤務形態及び業務内容 6 ⑵　４週間（１カ月）の勤務割 7 ６　施設職員の研修状況等 ⑴　研修の状況 8　 ア　施設内研修 イ　施設外研修 ⑵　施設職員の福利厚生策の実施状況 8 ７　職員会議等の実施状況 9 ８　入所者自治会?家族会組織等の状況 9 ９　入所者の処遇状況 ⑴　処遇計画の策定状況 10 ⑵　個別処遇方針の策定状況 10 ⑶　定期的な行事の実施状況 10 ⑷　入浴の実施状況 11 ア　入浴に関する方針、工夫等 イ　入浴日に入浴できない者の取り扱い ⑸　地域との交流状況 12 ア　地域交流方策 　イ　地域交流実績 　ウ　ボランティアの活用状況 ⑹　処遇上の事故発生状況 12 10　給食の実施状況 ⑴　給食に関する方針等 13 ⑵　栄養量等の状況 13 ⑶　嗜好調査、残菜調査の実施方法 13 ⑷　保存食の実施状況 13 ⑸　検食の実施状況 13 ⑹　職員給食の実施状況 13 11　医師及び協力医の状況 ⑴　常勤医師の勤務状況 14 ⑵　兼任（嘱託）医師の勤務状況 14 ⑶　協力医療機関の状況 15 12　職員の定期健康診断の実施状況 ⑴　職員の健康診断 15 ⑵　給食関係職員の検便の実施状況 15 13　災害事故防止対策 ⑴　災害事故防止対策に対する考え方 16 ⑵　重度者への防災上の配慮 16 ⑶　地域防災組織との連携状況 16 　⑷　防災設備等の状況 16 　⑸　消防計画及び防火管理者の届出状況 16 　⑹　各種防災訓練の実施状況 16 　⑺　緊急時連絡網等の整備状況 16 　⑻　消防署の立入検査の状況 16 　⑼　防災設備の保守点検の状況 16 14　個人情報保護に関する措置状況 17 15　諸規程等の整備状況 18 16　添付資料 19 １　施設の概況 　⑴　運営方針等 施　設　名事業開始年月日施 設 種 類設 置 主 体施設所在地経 営 主 体施設長氏名定款登載年月日施設設置年月日利 用 定 員人　　　 （運営方針等について）  （備考）　「運営方針等について」の欄は、①当該年度の運営方針の基本、②入所者処遇?プライバシ－への配慮、③職員処遇の充実?志気高揚策?職員研修、④地域開放?貢献等、⑤施設の特徴について具体的に記入すること。 １頁 　　⑵　建設設備の状況 ア　土　地自己所有 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡各 部 屋 の 面 積室　　名室　数床面積 （㎡）室　　名室　数床面積 （㎡）借　　地　　　　　　　（借地　　年　　月　　日） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡居室洗濯室計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡静養室リネン室 イ　建　物耐火構造　　　階　　　建　　　　　　　　　　　㎡食堂汚物処理室集会室理学療法室準耐火構造　　　階　　　建　　　　　　　　　　　㎡浴室運動療法室木 造　　　階　　　建　　　　　　　　　　　㎡洗面設備作業療法室便所室計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 医務室室 ウ　居室の状況部　　屋室　数　床面積１人当りの面積備　考調理室室１人部屋　　　室　　　㎡㎡介護職員室及び看護職員室室２人部屋　　　室　　　㎡㎡宿直室室３人部屋　　　室　　　㎡㎡事務室室４人部屋　　　室　　　㎡㎡面談室室相談室倉庫機能訓練室図書室介護材