车两安全装置装着助成金交付要纲-yta.doc

様式１ 平成　年　月　日 社団法人 山梨県トラック協会 会　長　石　原　行　彦　殿 所 在 地 事業所名 代表者名　　　　　　　　　　　　　? 車両安全装置装着助成金交付申請書（購入） 平成　　年度「車両安全装置装着助成金交付要綱」第５条に基づき助成金の支払について、下記のとおり申請いたします。 記 １．助成金申請額　　\　　　　　　　円 内訳　後方視野確認支援装置　＠２０,０００×　 台 　　　 ２．振込先金融機関 　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　本?支店名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　預金種別　　　普通預金?当座預金　　 　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　口座名　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．添付書類 　　　（１）車両安全装置導入内訳書（様式３） 　　　（２）請求明細書（写） 　　　（３）支払いを証する書面（写） 　　　（４）車検証（写） 様式２ 平成　年　月　日 社団法人 山梨県トラック協会 会　長　石　原　行　彦　殿 所 在 地 事業所名 代表者名　　　　　　　　　　　　　? 車両安全装置装着助成金交付申請書（リース） 平成　　年度「車両安全装置装着助成金交付要綱」第５条に基づき助成金の支払について、下記のとおり申請いたします。 記 １．助成金申請額　　\　　　　　　　円 内訳　後方視野確認支援装置　＠２０,０００×　 台 　　　　　 ２．リース会社 会社名　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．振込先金融機関 　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　本?支店名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　預金種別 　普通預金?当座預金　　 　　　　　　　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　 ４．添付書類 　　　　（１）車両安全装置導入内訳書（様式３） 　　　　（２）リース契約書（写） 　　　　（３）車検証（写）  様式３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 車 両 安 全 装 置 導 入 内 訳 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（後方視野確認支援装置用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　 番号導 入 装 置台数（台）　装着費用総額（円） （消費税を除く） 助成金額（円）装着年月日登録番号メーカー名装置名（型式）１年　 月　 日山梨２年　 月　 日山梨３年　 月　 日山梨４年　 月　 日山梨５年　 月　 日山梨６年　 月　 日山梨７年　 月　 日山梨８年　 月　 日山梨９年　 月　 日山梨１０年　 月　 日山梨 メーカー名、装置名（型式）等が同一の場合は、一行に台数、装着費用総額及び助成金額を記入する。 メーカー名が異なり様式に収まらない場合は、コピーして下さい。