避难器具.doc

別記様式第15　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（その１） 避　難　器　具　点　検　票 名　　称 防　火 管理者 所 　 在 立会者 点検種別 機　器?総　合 点検年月日 　年　　月　　日～　　年　　月　　日 点 検 者 資格　　　番号 点 検 者 所属会社 社名　　　　　　　　　　　TEL 氏名 住所 設　　置　　階 設　置　場　所 点　検　項　目 点　　検　　結　　果 措 置 内 容 種別?容量等の内容 判 定 不 良 内 容 機　　　器　　　点　　　検 周囲の状況 設置場所 操作面積等 開口部 降下空間 避難空地 標識 器　　　具　　　本　　　体 避 難 は し ご 縦棒 横さん 突子 結合部等 可動部 外形 機能 つり下げ金具 緩　降　機 調速機 外形 機能 調速機の連結部 ロープ 着用具 ロープと着用具の緊結部 すべり台 底板及び側板 すべり面の勾配 手すり すべり棒 避難ロープ ロープ本体 結合部 つり下げ金具 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　 　 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第15　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　避難器具点検票（その２） 器　　　具　　　本　　　体 避難橋 床板、手すり等 接合部 可動部 外形 機能 避難用タラップ 踏み板、手すり等 接合部 可動部 外形 機能 救　助　袋 本体布及び展張部材 縫い合せ部 保護装置（斜降式の救助袋に限る。） 結合部 可動部 外形 機能 取付具?支持部 取付部 可動部 支持部 固定環 ハッチ 上蓋 下蓋 使用方法の表示 格納状況 格納箱 格納状況 総　　　合　　　点　　　検 器具の取付け等 降下 格納 備　　　考 測定機器 機 器 名 型　式 校正年月日 製造者名 機 器 名 型　式 校正年月日 製造者名 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　 　 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。