留守儿童表格（样表）.docVIP

附件2 湖北省农村留守儿童档案卡 关爱机构名称： 老河口市洪山嘴小学 建档时间 年 月 日 留守儿童 基本情况姓 名性 别 照片出生年月 所在班级 爱好（特长） 家庭住址 班主任姓名 联系电话  家 庭 情 况父亲 情况姓名年龄 文化程度 联系电话 务工单位务工住所详址 母亲 情况姓名 年龄 文化程度 联系电话 务工单位 务工住所详址 家庭其他成员姓名年龄文化程度与留守儿童关系联系电话蒋大为     监护人（委托监护人）情况姓 名 年龄 文化程度 与留守儿童关系 身体状况 联系电话 职业 详细地址 备注??????????????????????????????????? ??湖北省妇联? 制表 结对人员姓 名 性 别 出生年月 联系方式 职 业 有何特长留守儿童姓名 性 别 出生年月 所在学校及班级 是否单亲家庭住址湖北省老河口市洪山嘴镇洪山路所需