研究对象同意书范本-花莲慈济医院.doc

版本日期：(Version X, MM/DD/YYYY) E6C0021143-01 第  PAGE 4 頁，共  NUMPAGES 4 頁 蓋本委員會戳章 方為有效 研究對象同意書 2013年11月26日花蓮慈濟醫院研究倫理委員會會議修訂版 您被邀請參與此研究，這份表格提供您有關本研究的相關資訊。在您同意參加本研究之前，研究主持人或研究人員將會為您說明研究內容並回答您的任何疑問，請您詳細閱讀本同意書並簽署同意後才能參與本研究。研究計畫中文名稱： 研究計畫英文名稱：執行機構：　　　　　　　　　 委託單位或經費來源：(若無請填寫無)　　　　　　　　 研究主持人：　　　　　　　　 單位/職稱：　　　　 電話：　　　　　　　 協同主持人：(自行增加或刪除) 單位/職稱：　　　　 電話：　　　 ※二十四小時緊急聯絡人：　　　　電話：（請留手機號碼）　　　　　　　　以下此欄位之研究對象資訊，請主持人自行依計畫需求刪除或修改，正式文件請刪除此說明 研究對象姓名：　　　　　　性別：　 出生日期： 通訊地址： 聯絡電話： 法定代理人/監護人/輔助人或關係人姓名：　　　　 與研究對象關係： 身分證字號： 通訊地址： 聯絡電話： 一、研究目的： 本研究的目的在於了解○○○○。二、研究之主要納入與排除條件： 您須符合下列條件，才可參加本研究： 您若有以下任何一項條件，即不得參加本研究： 三、研究方法、程序及研究參與者應配合事項： 研究期間大約○○個月，預計收錄○○人參加。(若為多中心試驗，請分別說明本院與其他中心預計收案人數) 請依序說明研究執行地點、研究方法與程序，以及每位參與者所需配合時間等，若有採集檢體，務必說明採集檢體的方法、種類與數量、檢體使用範圍與期間。四、研究預期效益： 解釋參加研究的好處，或由過去資料中，預期會達到的效果，該研究之科學貢獻價值為何。請說明研究是否對參與者有什麼好處，或許這個研究可能不會直接對您受益，但藉由本研究獲得的資訊，可能有助於未來提供○○??患者更理想的治療。五、研究對象之權益： 參與研究的補助： 【說明研究對象參加研究之車馬費或營養費補助，如：為了補償您參加研究的交通與時間花費，您將獲得○○○元的補助。】 研究對象不必負擔參與研究所需之費用。 本研究已經過花蓮慈濟醫院研究倫理委員會審查，審查內容包含研究利益及風險評估、研究對象之權益及個人資料保護等，並已獲得核准。如果您在研究過程中對身為研究對象之權利有意見或懷疑因參與研究而受害時，可與花蓮慈濟醫院研究倫理委員會聯絡請求諮詢，其電話號碼為：03-8561825轉12124。 如果您現在或於研究期間有任何問題或狀況，請不必客氣，可與○○○單位的○○○聯絡(24小時聯繫電話：○○○○○○○)。 研究主持人或其研究人員已完整說明本研究之性質與目的，而且已回答您有關本研究的相關問題。本同意書一式二份，在您參加本研究執行前，會將已簽名之同意書副本交給您。六、個人資料保護： 研究對象同意其個人資料可直接受執行機構、研究委託單位、研究倫理委員會及主管機關檢閱，以確保研究過程與數據符合相關法律及法規要求，研究主持人及研究有關人員承諾絕不違反研究對象身分之機密性。 (二) 研究結果即使發表，您的身分仍將保密。七、研究同意之撤回： 您可自由決定是否參加本研究；研究過程中也可隨時撤回同意，退出研究，不需任何理由，以上情況皆不會引起任何不愉快或影響您的正當權益。研究主持人或委託單位亦可能於必要時中止或終止此研究之進行。八、可預見之風險及造成損害時之補救處理措施： 請說明參與研究，在身體、心理、個人隱私或研究檢體所得資訊對檢體提供者及其親屬或族群等方面可能造成的影響，以及如何補救處理。九、人體檢體或個人資料(下稱研究材料)之保存期限： 【請就下列範例擇一】 【範例一：計畫結束後銷毀】 您所提供之研究材料將保存於○○○○醫院○○○研究實驗室(負責人為○○○)至西元○○○○年○○月○○日止(請填寫保存最後期限)，期滿將依法銷毀。 如果您對研究材料的使用有疑慮，或您有任何想要銷毀研究材料的需求，請立即與我們聯絡(聯絡人： 單位： 電話： )。您也可以聯繫花蓮慈濟醫院研究倫理委員會，其電話號碼為：03-8561825轉12124，以協助您解決研究材料在研究使用上之任何爭議。 【範例二：計畫結束後繼續保存與再利用】 您所提供之研究材料將保存於○○○○醫院○○○研究實驗室(負責人為○○○)至本研究執行期限西元○○○○年○○月○○日止