水痘带状疱疹病毒感染治疗疗效分析.doc

PAGE  PAGE 5 水痘-带状疱疹病毒感染治疗疗效分析 沈蓓 段满林 210002 南京军区南京总医院麻醉科 水痘-带状疱疹病毒(Varicella－zoster virus ，VZV)属于人类单纯疱疹病毒－3（Human herpes virus－3，HSV-3)，为双链DNA病毒，是8种可感染人类的疱疹病毒之一，人类是VZV的唯一宿主，目前认为该病毒只有一个血清型。它是一种包膜病毒，具有高度的传染性，有嗜皮肤和神经的特性。其原发感染为水痘(初次感染)，再度激活引起带状疱疹(二次感染)。据报道每年发病率从2.2%到3.4 %每1000人不等１，３。病毒的复活与年龄相关性和病毒特异性细胞免疫力减弱相关，主要发病人群是老年人，免疫功能低下患者。 大部分HZ患者的皮肤损伤只分布在神经分布的局部。但是对于免疫功能极其低下的患者，皮肤损伤可以贯穿神经分布的全部，甚至内脏，导致肺炎、肝炎、脑膜炎、急性视网膜坏死等严重并发症。ＨＺ主要并发症包括眼部带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛（PHN）。病毒侵犯三叉神经眼支，可致角膜溃疡，重者致眼盲。带状疱疹后遗神经痛通常被定义为疹出后一个月相关皮区疼痛。4，5但有时持续3个月6，7。大量研究确定了4个独立预测ＰＨＮ因素：年龄较大，严重的急性疼痛，严重的皮疹，并在较短的时间出疹的病征8。尽管ＰＨＮ在几个月后可以消失，它也可以发展成为一个持久的持续性疼痛综合征。近期一项双盲－安慰剂对照试验表明，60岁以上的老年人接种疫苗免疫及带状疱疹减毒活疫苗可显著降低HZ和PHN的发病率7。 短期疗效 抗病毒药物 对安慰剂双盲随机对照的抗病毒治疗数据进行总结分析9。分析表明(包含692例患者的四项研究9~12)，无环鸟苷（800毫克一天5次，使用7-10天）使用1个月后对急性疼痛的影响没有统计学意义。疼痛减轻是在最初几天。双盲-安慰剂对照，随机对照表明：泛昔洛韦一次性注入750mg或者一天500mg，与泛昔洛韦250mg一天三次等效，也等效于无环鸟苷800mg一天五次，可明显愈合皮损和减轻急性疼痛。另一项伐昔洛韦和阿昔洛韦比较，没有减轻急性疼痛的证据。 一项关于泛昔洛韦的双盲，安慰剂随机对照研究（500或750毫克，每日3次治疗1周）报道说，三组人群中急性疼痛消失的中位数的时间长度没有显着差异13。只报告了给予泛昔洛韦最低剂量的亚组疼痛减轻有统计学显着性差异。疼痛消失中位时间长度为20天，相比安慰剂组为30天(危险比1.9,95 ％ CI为1.3至3.0 ）。一个双盲阿昔洛韦-控制的随机对照试验表明，泛昔洛韦每天注射一次( 750毫克)或两次（ 500毫克）在皮损愈合和减少急性疼痛上与泛昔洛韦（ 250毫克）每日3次一样有效，也等同于无环鸟苷（ 800毫克）一天5次。14一项小的双盲阿昔洛韦控制的随机对照试验表明，泛昔洛韦（ 250毫克，每日3次）在皮损愈合和减少急性疼痛上与无环鸟苷（ 800毫克，每日5次）一样有效15。另一项比较泛昔洛韦与阿昔洛韦研究，16没有得出可以到减少急性疼痛的结论。 在大多数个案研究中，使用抗病毒药物和使用安慰剂相比，水泡，溃疡，和结壳消失时间较短，但也只短1到2天，没有多大的临床意义。抗病毒药物可能减轻急性期疼痛和加速皮损愈合。抗病毒药物和安慰剂副作用的发生率相同：头疼率11%-23%和恶心率12%-16%13，17，18。 皮质类固醇 没有彻底的数据分析研究皮质类固醇影响。一个大型的随机对照试验比较阿昔洛韦和泼尼松复合使用与单纯使用阿昔洛韦效果。19 阿昔洛韦和泼尼松(40mg/天，使用3周，逐渐减量)，在最初两周减少疼痛的效果有统计学上显著意义。（平均疼痛评分，在0到5水平，使用7天，泼尼松组减少1.4而非泼尼松组只有1.0；在使用14天后，分别是1.8和1.5）加用泼尼松对减轻急性疼痛有效，对皮损无效。在两周后没有进一步的统计学上显着性差异。此外，泼尼松组治疗的第7天和第14天有高比例的皮损治愈率(P =0. 02)，但是两组完全康复时间没有显著性差异。另一项随机对照试验对无环鸟苷-泼尼松，阿昔洛韦-安慰剂，泼尼松-安慰剂，安慰剂-安慰剂进行比较。17接受泼尼松治疗的患者(60毫克/天3周后，逐渐减量)，无论是否合用无环鸟苷，治疗一月后与没有接受泼尼松的患者相比有(95 ％CI 1.4到 3.5)有更多的减轻疼痛的机会。但没有观察到皮损更快速愈合。因此，皮质类固醇只能缓解急性疼痛。所有的研究都报道了泼尼松的副作用，大多数是消化不良(泼尼松组为5%而阿昔洛韦组是＜1%）,恶心（各自发生率是2%和1%），头疼（各自的发生率为1%和0%）以及水肿（各自的发生率为3%和0%）19。但理论上害怕造成HZ的局部播撒。 其他治疗方法 一项开放随机对照试验评估单次硬