洛阳市建设工程施工现场临时设施验收备案表2012年后新版.doc

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号 洛阳市建设工程施工现场临时设施 验收备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 洛阳市建设工程安全监督站监制 二○一 年 月 日 一、基本情况 二、施工现场临时设施项目验收情况表 工程名称工程地址结 构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号 备 注项 目检查落实情况备 注围 墙宿 舍办公室食 堂厕 所淋浴房仓 库场内施工道路“五牌一图”及“重大危险源”公示牌”大门出入口处车辆冲洗设备、沉淀池、过滤槽裸露土方固化、硬化、覆盖情况其 它验 收 结 论施工单位 盖章签字： 年 月 日监理单位 盖章签字： 年 月 日市建设安全监督机构责任人 签字： 年 月 日 —6— —1—