溃疡病因及鉴别诊断.docVIP

消化性溃疡泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckle憩室[1]。其中以胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最为常见。 病因 胃十二指肠黏膜除了接触高浓度胃酸和胃蛋白酶外，还受到微生物、胆盐、酒精、药物和其他有害物质的侵袭。正常情况下，在黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、丰富血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等一系列防御和修复机制的保护下，胃十二指肠黏膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维持黏膜完整性[1,2]。 溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。GU主要是防御/修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强。 消化性溃疡常见病因如下： 幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori)，致病机制如图1[3]所示。 图1 H. Pylori致病机制 非甾体类抗炎药物(NSAIDs)，长期摄入NSAIDs可诱发消化道溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 胃酸、胃蛋白酶分泌增多，主要与下列因素有关：壁细胞总数增多；壁细胞上胃泌素受体的亲和力增加或体内对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素减少；胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷；迷走神经张力增高。 吸烟、应激和心理因素、饮食、病毒感染等其它危险因素。 鉴别诊断 消化性溃疡主要临床表现为上腹疼痛，需要与其它有上腹疼痛症状的疾病鉴别。此外，还需要与表现为消化性溃疡的胃泌素瘤鉴别[1,2]。 非溃疡性消化不良：有消化不良症状而无消化性溃疡、上消化道肿瘤及其它器质性疾病，内镜检查可正常或仅存在慢性胃炎。表现为上腹疼痛或不适，上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，其鉴别有赖于内镜或X线等检查。 慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，位于右上腹并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡鉴别。对不典型患者需借助B超火磁共振胰胆管造影检查。 胃癌：很难从症状上作出鉴别，鉴别依靠活检病理结果。 胃泌素瘤：分泌大量胃泌素刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌??使上消化道经常浸浴于高酸环境。除在典型部位发生溃疡外，不典型部位（十二指肠降段、横段、空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡和内镜检查发现胃黏膜皱襞显著粗大、增生者，应警惕胃泌素瘤的可能性。超声检查、CT、MRI等有助于胃泌素瘤的定位诊断。 参考文献 [1] 王吉耀，八年制内科学(第二版)，人民卫生出版社，2009，440-445. [2] Napolitano L. Refractory peptic ulcer disease. Gastroenterol Clin N Am. 2009. 38:267-288. [3] Peter Malfertheiner, Francis K L Chan, Kenneth E L McColl. Peptic ulcer disease. 2009. 374(9699): 1449-1461.