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肝脏肿瘤的诊治 肝脏恶性肿瘤占所有儿童恶性肿瘤的1％，是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后第三位腹腔内最常见肿瘤。两大类原发肝脏恶性肿瘤是肝母细胞瘤和 HYPERLINK /jibing/ganai.htm \t _blank 肝细胞癌。随着新辅助化疗方案和肝脏手术技术的进步肝母细胞瘤的存活取得显著提高。但肝细胞癌的预后仍然很差，治愈需要肿瘤完整切除。 流行病学 肝母细胞瘤和肝细胞癌有着不同的发生率、年龄分布、基因基础和相关危险因素（表30-1）。从1979年到1996年，在美国小于20岁的居民中肝母细胞瘤的发生率由百万分之0.6上升到百万分之1.2，而肝细胞癌的发生率由百万分之0.45下降到百万分之0.29。肝母细胞瘤和肝细胞癌在男性多发。肝母细胞瘤通常发生在6个月至3岁的儿童，而肝细胞癌发生在大年龄儿童和成人。肝母细胞瘤和Beckwith-Wiedemann综合症、家族多发性腺瘤样息肉病、半侧肢体肥大症和低出生体重相关。最常见基因发生改变的染色体有1p、1q、2q、4q、7q、8q、12q、17q、20、22q、Xp、Xq。肝母细胞瘤和β-连锁蛋白的稳定突变以及Wnt/β-连锁蛋白信号的激活有关。在肝母细胞瘤中观察到胰岛素样生长因子Ⅱ的上调，可能受到PLGA1癌基因过度表达的调控，它是8q染色体上的转录激活剂。细胞遗传学的异常并不能明确致病原因及显示影响预后。肝母细胞瘤的病因还不清楚，但最近的学说提出肝母细胞瘤可能来源于能够分化为肝细胞和胆道上皮细胞的多潜能肝干细胞或卵圆干细胞。肝母细胞瘤细胞和卵圆干细胞表达这二个细胞系的标记。进一步来说，肝母细胞瘤的结构特性类似于肝细胞生成不同时期的特征。 肝母细胞瘤和极低出生体重之间的联系可以这样解释，遗传畸变的高风险或未成熟肝脏对围产期强化治疗（例如氧、利疗剂、放射）作用的易感性。在一个研究中发现与出生体重控制对照组相比，肝母细胞瘤患者有长时间以及积极的围产期治疗。极低出生体重婴儿发展为进展期肝母细胞瘤的风险性较高。有些报道提出极低出生体重或其它异常伴有肝母细胞瘤可通过系列超声筛查和甲胎蛋白监测提高早期检测率。然而在进行筛查前必须对高危肝母细胞瘤患者筛查进行常规花费分析评估。 肝细胞癌主要发生于肝脏疾病和 HYPERLINK /jibing/ganyinghua.htm \t _blank 肝硬化的患者。在儿童，肝细胞癌和高酪氨酸血症及遗传代谢异常有关。在美国肝细胞癌的发生率在亚裔及外来儿童中较高。在台湾，肝细胞癌多发生于B型 HYPERLINK /jibing/ganyan.htm \t _blank 肝炎病毒携带者。B型肝炎病毒疫苗显著降低了肝细胞癌的发生率。台湾一研究比较发生在儿童和成人肝细胞癌证实B型肝炎病毒感染主要发生在儿童（100％比80％），肝硬化相同（70％），切除率在儿童较低（18％比56％）。 临床特征和实验室资料 大多数儿童肝脏肿瘤表现为腹部肿块，大于2/3的肝脏肿瘤为恶性。尽管大多数患者没有症状，但有些表现为腹胀、厌食、体重下降、疼痛、恶心和乏力。腹部CT和超声可以检查，通常显示肝脏实体肿块。实验室检查包括全血细胞计数、生化全套、肝功能、凝血状况和血清甲胎蛋白水平。60％病例出现血小板减少症，有时发现血清氨基转移酶升高和贫血。诊断最终取决于活检。在图30-1是肝脏恶性肿瘤诊断和治疗的流程图。 肝母细胞瘤和肝细胞癌最敏感的实验室检查是血清甲胎蛋白水平。甲胎蛋白由胎儿肝脏和卵黄囊产生，出生后6个月下降至成人水平。尽管甲胎蛋白可以作为肿瘤有效标记，但不是特性的。超过90％肝母细胞瘤甲胎蛋白水平升高，肝细胞癌大约为70％。甲胎蛋白水平假性升高可以发生在肝炎、肝硬化、血管内皮瘤、生殖细胞瘤、睾丸肿瘤和胆囊癌。甲胎蛋白水平正常可以发生在分化良好的和未成熟的肝母细胞瘤以及纤维板块型肝细胞癌。血清甲胎蛋白可以用来监测化疗反应以及肿瘤复发。少见肝母细胞瘤分泌和性早熟相关的β促绒毛膜性腺激素。 影像学检查 影像学检查对于诊断和手术切除可行性的评估都是有帮助的。腹部超声和CT是肿瘤检查的首选。胸部平片和CT扫描用来排除转移病灶。最终影像学检查应明确肿瘤的大小、部位，评估转移病灶，决定是否存在门静脉、肝静脉或下腔静脉血管侵润。虽然先进的影像学检查提高了预测手术可切除性的能力，但是最终由外科医生在手术中决定。 超声有助于最初评估血管侵润情况。肝脏病变在超声中分成实性的、囊性的和血管性的。肝脏恶性肿瘤超声通常表现为边界清的高回声（实性）病变。彩色多普勒超声有助于诊断血管瘤栓和肿瘤内的血管分流。术中超声用来辅助诊断血管侵润和肿瘤可切除性。 血管和胃肠道对照增强CT扫描有益于描述肿瘤的大小、类型、部位和检测局部淋巴结肿大。腹部CT显示低衰减的肿块。在复杂病例需要非标准手术切除可