特殊病人抗栓治療的若干问题 西安交通大学第一附属医院.pptVIP

;抗栓治疗的靶标;特殊病人抗栓治疗;抗栓治疗特殊人群—老年人;肝素和低分子肝素用量依据体重给予 避免使用普拉格雷;女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体比男性高50-80% 年龄大于65的高血压病女性，如血压控制满意可给予ASA75mg或100mg每日一次（2007AHA) 女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加43%，男性仅增加21%（2007AHA) 双重药物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心） ;;GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD;中国PCI患者约60%合并CKD;ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性;ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加大出血风险;在透析患者中应用，氯吡格雷安全性良好;肾功能不全患者抗凝策略选择;围手术期的抗栓治疗;服用抗凝药物的患者围手术期间的用药是手术科室的常见矛盾;围手术期停用抗凝药物的血栓风???;血栓风险与出血风险的平衡;服用抗血小板药物的ACS患者拟行CABG术;患者手术或操作前如需临时停用阿司匹林，应在术前7-10天停用。 虽然阿司匹林的半衰期仅15-20分钟，但由于其对环氧化酶1（COX-1）的抑制为不可逆的，因此其作用持续7-10天（相当于血小板的寿命）。 停用阿司匹林4-5天后，约50％的血小板恢复正常功能；7-10天后，90％的血小板恢复正常功能。 接受氯吡格雷的患者，应于术前7-10天停用。 氯吡格雷的半衰期为8小时，但其对腺苷二磷酸（ADP）受体介导的血小板活性和聚集的抑制也为不可逆的，因此也应在术前7-10天暂停，以使血小板功能恢复。;术前停用阿司匹林的患者，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。 术前停用氯吡格雷的患者，如术中有效止血，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷。 术后恢复应用氯吡格雷，可采用维持剂量（75mg/d），约5-10天达到血小板功能的最大抑制。也可采用负荷剂量（300－600mg），则可于2-15h达到最大抑制。;植入裸支架的患者，如在支架植入6周内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。 植入药物涂层支架的患者，如在支架植入12个月内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。 一项回顾性队列分析评估了40例行在冠脉支架植入6周内行择期非心脏手术的患者，共有8例（20％）患者死亡，其中7例均在围手术期停用阿司匹林与氯吡格雷。;植入冠脉内支架的患者，如术前停用了抗血小板药物，不推荐常规应用普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或GP IIb/IIIa抑制剂行过渡抗凝治疗。 如果必须应用过渡抗凝，剂量推荐如下： 治疗剂量的普通肝素：250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0） 治疗剂量的低分子肝素： 依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid 低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素： 依诺肝素：30 mg bid 达肝素：5000 IU qd;GP IIb/IIIa抑制剂（替罗非班、依替巴肽等）对血小板的抑制作用为短效，其半衰期约2h，故于术前10h停用，可使血小板功能恢复。;术前停用过渡抗凝;术后恢复过渡抗凝;慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用ASA和/或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg ;2012ESC热门研究： WOEST 研究 (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing ( NC;2012ESC热门研究： WOEST 研究;??要终点; WOEST研究终点是直接观察出血事件，出血事件的发生率高于预期 首个随机研究：口服抗凝药加氯吡格雷比三联抗栓药出血机会更少 次要终点双联治疗不会带来额外的血栓事件（卒中、支架内血栓、目标血运重建、心梗或死亡） 双联治疗全因死亡率更低 建议口服抗凝药联合氯吡格雷，而不合并阿司匹林，可推荐用于需口服抗凝药的高危患者 ;谢 谢！