西医内科学山东中医药大学2014夏季针推班重点.docVIP

1.急性气管-支气管炎与急性上呼吸道感染的鉴别 急性气管-支气管炎：起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2-3周才消失。如支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急。全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3-5天将至正常。可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。 急性上呼吸道感染：鼻咽部症状较为突出，咳嗽咳痰一般不明显，肺部无异常体征，肺部X线正常。 3.COPD的诊断，分级 本病主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能等综合分析的确定诊断。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）70%,即可诊断。 严重程度分级 Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC70%，FEV1%80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC70%，80%FEV1%≥50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC70%，50%FEV1≥30%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC70%，FEV1%30%预计值或FEV150%预计值，伴呼吸衰竭或心力衰竭。 4 肺心病 【定义】是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 【并发症】⑴肺性脑病，肺心病死亡的首要原因；⑵酸碱平衡失调及电解质紊乱；⑶心律失常；⑷休克；⑸消化道出血；⑹其他（功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血） 【治疗】 ⑴急性加重期：①控制感染，呼吸道感染是呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，控制感染是治疗慢性肺心病的关键。多为混合性感染，应联合用药。可首选青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢素类等；②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：包括缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂，必要时机械通气；③控制心力衰竭：利尿剂，短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg，每天1-3次，合用螺内酯40mg,每天1-2次??强心剂，小剂量，常规药。血管扩张剂。④控制心律失常；⑤糖皮质激素；⑥抗凝治疗；⑦并发症的处理：肺性脑病，上述治疗，发现肺水肿时快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时6-8小时重复一次，肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。其他症状给予相应治疗。 ⑵缓解期：呼吸锻炼；增强机体免疫力；家庭长期氧疗。 5.支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。影像学表现以肺门为中心的蝶妆或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2,受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。 6、肺炎链球菌肺炎的临床表现、并发症。 【临床表现】 多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。病程7~10天。 （一） 症状 1、寒战、感染 典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃-40℃，呈稽留热型，常伴有头痛，全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 2、咳嗽、咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1-2天后可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰；进入消散期，痰量增多，痰黄而稀薄。 3、胸痛 多有剧烈患侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 4、呼吸困难 呼吸困难而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。 5、其他 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁。嗜睡、谵妄、昏迷等。 （二）体征 呈急剧热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动，口唇单纯疱疹。 本病自然病程为1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐减退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实质体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。 【并发症】 近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。（表现为发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口