旅游意外伤害保险投保单.doc

-  PAGE 2 - 上海诚源保险经纪有限公司 旅游意外伤害保险投保单 保险合同号码:业务员/代理人编号: 投保公司:通讯地址: 邮政编码:业务性质联络人:联系电话:传真号码: □单次旅游保障计划 旅游目的地:旅行开始日期: 年 月 日旅行结束日期: 年 月 日保险期间:共 日(首尾两次包括在内) 每次旅行的保障期限最高为182天□全年保障计划保险生效日: 年 月 日保险满期日: 年 月 日 每次旅行的保障期限最高???182天 被保险人姓名身份证/护照号码出生日期(年/月/日)投保计划1.□白银 □黄金 □白金2.□白银 □黄金 □白金3.□白银 □黄金 □白金(若旅游目的地或旅行天数不一致,请另纸填写.) 注:不承保前往以下国家:古巴、缅甸、伊朗、苏丹、及其他处于战争状态或已被宣布为紧急状态的地区. 保障计划 保险费表(人民币:元) 保险期限各被保险人(成人)保险费(人民币:元)保险项目各被保险人的保险金额(人民币:元)白银计划黄金计划白金计划 白银计划黄金计划白金计划1-7天1001552001.意外身故、烧伤及残疾保险金200,000300,000400,0008-10天1252002652.意外伤害双200,000300,000400,00011-14天1702703553.医药补偿100,000300,000400,00015-17天2003154154.医疗运送和送返500,000750,0001,000,00018-21天2403855055. 身故遗体送返(其中丧葬保险金以16,000为限)100,000150,000200,00022-24天27043056525-28天3105006556.旅行者随身财产(每件行李或物品最高1,000,免陪额每件100)3,0004,0005,000超过28天后,每增加一星期(不到一星期按一星期算)310+70x_星期500+100x_星期655+150x_星期7.个人钱财(免陪额100)1,0001,5002,000全年保障8981,4702,1408.旅行证件遗失(免陪额100)5,0007,50010,000保险期限各被保险人(儿童)保险费(人民币:元)9.旅程延误(每六小时延误,赔偿300)1,8001,8001,8001-7天8012516010.旅程缩短5,00010,00015,0008-10天10016021011.个人责任800,000800,000800,00011-14天135215285 15-17天160250320＊＊成人的承保年龄为18至70周岁,儿童的承保年龄为1至17周岁18-21天19031040522-24天21534545025-28天250400525超过28天后,每增加一星期(不到一星期按一星期算)250+55x_星期400+75x_星期525+120x_星期全年保障7201,1751,710 被保险人详细清单 投保公司民称: 被保险人姓名身份证/护照号码出生年月 (年/月/日)身故受益人 姓名 与被保险人关系 /法定继承人被保险人签字1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.1