基层医院医院感染管理专项督导检查表探索.docVIP

附件1 县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□ 非政府举办非营利性□ 民营□ 国有企事业单位主办□ 营利性□1.2医疗机构类别综合□ 专科□（请注明） 1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实际开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□ 如是：每年 次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门 人 2.1.4按床位比配备人数应为 人 ，符合要求□ 2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射制度□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培??，并且制订培训计划□ 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□ 2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□ 3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□ 3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□ 3.1.6医院感染多重耐药菌监测□ 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□ 3.1.8获得医院感染相关指标的方法 手工□ 软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□ 无□ 3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.2.3 规范监测消毒液浓度□ 3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□ 4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□ 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□ 4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□ 4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□ 4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□ 4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□ 4