甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合探索.ppt

甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合;适应症;术前准备;手术步骤;3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺　在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连。 ;4.处理甲状腺上极　通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断。 ;5.处理甲状腺下极　将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支??一般不需常规显露喉返神经。 ;6.处理峡部　完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。 ;7.楔状切除甲状腺　从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功能，又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人保留的2倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返神经。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法切除左侧叶。 ;8.引流、缝合切口　将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布；再查有无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐层缝合。 ;术中注意事项;3.仔细止血　甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈外动脉的甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干的甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓的甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流入颈内静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉。需注意辨认。止血时，对较大血管要常规双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血，上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热盐水纱布反复热敷，细心检查，即使是微小的出血点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。 ;4.保护喉返神经及喉上神经的外侧支　喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉，如需结扎，应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉