内科危急重症的基本药物治疗.ppt

;重症阶段的基本药物治疗 各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗;重症阶段的基本药物治疗 各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗;各种疾病至重症阶段时都有相近的表现： 循环系统 呼吸系统 中枢神经系统 凝血系统;休克（急性循环衰竭、组织低灌注） 尽快逆转休克 补充血容量－－液体复苏 提升血压，保证组织灌注－－缩血管药物 ;去甲肾上腺素 多巴胺 肾上腺素 基本目标：维持平均动脉压达到65mmHg以上;首选的缩血管药物 以激动肾上腺素能α受体为主，也有小部分β受体激动作用 常规用法： 3mg加入生理盐水50ml，以输液泵泵入（1ml＝1ug／min） 最好有中心静脉通路，能监测直接动脉压 ;受体呈多样性 1－5ug／kg.min－－多巴胺受体－－利尿作用 5－15ug／kg.min－－β受体－－正性肌力、正性节律 15ug／kg.min－－α受体－－收缩血管 常规剂量 公斤体重×3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推荐剂量5－20ug／kg.min ; 去甲肾上腺素多巴胺;SSC指南2012;能激活所有肾上腺素能受体 主要作用： 1. 作为休克患者去甲肾上腺素的首选替代药物，公斤体重×0.03mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝0.01ug／kg.min) 2. 过敏性休克的首选治疗药物（0.2-0.5mg，肌肉注射，可重复） 3. 心肺复苏时的首选治疗药物（1mg，静脉推注，可重复） 主要副作用： 增加心肌和组织氧耗;呼吸衰竭 Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征，ARDS） Ⅱ型呼吸衰竭（慢性阻塞性肺病，COPD） 救治目的： 祛除危急生命的低氧血症和高碳酸血症 以器械辅助为主（人工气道、纤支镜、机械通气） 药物治疗仅限于某些危急状况（气道痉挛） ;糖皮质激素 静脉点滴（甲强龙，40-80mg／次） 雾化吸入（布地奈德，2ml／次） 茶碱类药物 氨茶碱（0.25加入生理盐水100ml，静脉点滴） 多索茶碱（0.1加入生理盐水20ml面临，静脉推注；再以0.3加入生理盐水50ml，持续静脉泵入维持2ml／h）;可拉明直接兴奋延髓呼吸中枢 洛贝林可兴奋颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢 仅对呼吸中枢抑制引起的呼吸衰竭有效（中枢神经系统损伤、药物）;意识障碍： 脑出血、脑梗塞、缺血缺氧性脑病 治疗要点 治疗原发病 降低颅内压 降低脑代谢;甘露醇 渗透性利尿剂，用于组织脱水，适用于各种原因引起的脑组织水肿 20％125－250ml，q8h-q6h 禁忌症：肾功能不全、急性肺水肿 ;低温治疗（物理降温） 控制抽搐，减少颅内异常放电（适度镇静） 控制谵妄、烦躁（适度镇静） 镇静药物选择 安定（10mg／次，静推或肌注） 苯巴比妥钠（0.1／次，肌注） 右美托咪定、咪唑安定 ;出血 失血性休克、组织氧供降低 栓塞（肺栓塞、深静脉血栓） 梗阻性休克、组织淤血、坏死 ;活动性出血（创伤、外科术后、消化道出血） 以控制出血原因为主 补充丢失的凝血因子 新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血因子 不要随意补充止血药物;机体血栓形成 凝血功能监测有纤溶亢进表现（D-二聚体明显增高） 需通过CTPA确诊 药物治疗 溶栓药物（仅用于肺栓塞引起的循环衰竭，建议在ICU进行） 抗凝药物（低分子肝素，70u／kg／d，持续静脉泵入或皮下注射））;重症阶段的基本药物治疗 各种急性器官功能不全和危象的基本药物治疗;急性左心功能不全 高血压危象 肌无力危象、胆碱能危象 甲状腺危象（甲亢危象、甲减危象） 糖尿病危象（酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖危象）;以左心室功能障碍为主要表现 心肌本身问题（心梗、心肌炎） 容量负荷过重 急性肺水肿，急性循环功能衰竭 心率增快，血压可高可低也可正常 不能平卧，氧饱和度低，咳粉红色泡沫痰 双肺满布干湿性啰音;洋地黄 西地兰 0.2－0.4mg，iv 急性心梗24小时内不宜使用 多巴酚丁胺 公斤体重×3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝1ug／kg.min)，推荐剂量10ug／kg.min以内 心率过快不宜使用 ;松弛血管平滑肌，降低心脏前后负荷，减少心脏氧耗 均以公斤体重×0.3mg加入生理盐水50ml输液泵泵入（1ml＝0.1ug／kg.min)，从小剂量滴定式使用 硝酸甘油 以扩张静脉系统为主 超过24小时易产生耐药 硝普钠 可同时扩张动脉和静脉，效果强 注意监测血压，避免低血压出现 长时间使用会出现氰化物中毒 ;限制液体摄入 使用利尿剂 呋塞米（速尿 20mg，iv，可多次，可加量）;高血压病史 血压突然急剧升高收缩压200mmHg以上，舒张压120mmHg以上 靶器官严重功能障碍 心功能不全 高血压脑病 肾功能不全 视乳头水肿、渗出、出血;静脉用药（短效，迅速，代谢快