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党员出国（境）留学工作居住保留组织关系申请（审批）表 填表日期： 年 月 日 姓名性别民族免冠照片出生 年月入党 时间籍贯身份证号原班级/单位学号/ 工号党籍 状况正式党员/预备党员手机家庭 电话微信号电子 邮箱QQ号通讯 地址国（境）内国（境）外国（境）内第一联系人姓名 （与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱国（境）内第二联系人姓名 （与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱目前所在国???目前所在单位（学校）境外起止时间（年/月）年 月- 年 月境外情况留学/工作/居住原组织关系所在党支部名称失联后第一次 联系上的时间年 月申请保留组织关系 起止时间（年/月）年 月- 年 月党费交纳截止时间年 月本人 申请和情况 说明 （本人签名） 年 月 日原组织关系所在党支部意见 签字： 年 月 日院（系）级单位党组织审批意见 签字（盖章）： 年 月 日学校党委组织部门 意见 签字（盖章）： 年 月 日保留组织关系期间所在党支部名称负责人 姓名、电话 注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。