细菌性肝脓肿.docVIP

细菌性肝脓肿 一、知识要点 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。本病可来自胆道疾病(占16%～40%)， HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E9%97%A8%E9%9D%99%E8%84%89 \t _blank 门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%～15%。致病菌以 HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E9%9D%A9%E5%85%B0%E9%98%B4%E6%80%A7%E8%8F%8C \t _blank 革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌， HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E7%B2%AA%E9%93%BE%E7%90%83%E8%8F%8C \t _blank 粪链球菌和 HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E5%8F%98%E5%BD%A2%E6%9D%86%E8%8F%8C \t _blank 变形杆菌次之； HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E9%9D%A9%E5%85%B0%E9%98%B3%E6%80%A7%E8%8F%8C \t _blank 革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。细菌性肝脓肿约70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。左叶者约10%～16%；左右叶均有脓肿者约6%～14%。存在胆道系统疾病、全身感染或有糖尿病、机体免疫力低下者，易患肝脓肿。 二、临床诊断 1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。常伴随右上腹持续性胀痛，右肩背部牵涉痛或放射痛。多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。 2.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水。 3.实验室检查：细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞增高现象，总数可达(15～20)×109/L或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时，ALT、ALP多有升高，甚至血清 HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E8%83%86%E7%BA%A2%E7%B4%A0 \t _blank 胆红素也出现增高。病程较长者，可有 HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E8%B4%AB%E8%A1%80 \t _blank 贫血或 HYPERLINK /ShowTitle.e?sp=S%E4%BD%8E%E8%9B%8B%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%87 \t _blank 低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。 4.辅助检查：B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。必要时可在B型超声定位引导下进行肝脓肿穿刺，以确定诊断，并可进行脓液培养和药物敏感试验，作为以后药物治疗之依据。CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。 三、鉴别诊断 1.胆囊炎、胆石症； 2.原发性肝癌； 3.右膈下脓肿 4.阿米巴肝脓肿 四、入院检查 血常规、尿常规、粪常规检查 血清生化全套检查 凝血全套 乙肝标志物测定 血培养（需多次） 血清CRP 血清AFP 上腹部彩色B超，或上腹部CT平扫+增强 心电图 胸部CT平扫 肝脏超声定位（需进行肝穿刺抽脓或肝活检者） 五、治疗方案 1．营养支持：维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症，必要时可静脉输入营养药 2．抗感染治疗：经验治疗可选用广谱抗菌素如三代头孢类、氨基糖甙类，并联用抗厌氧菌药物，并根据药敏结果调整用药。 3. B超引导下经皮穿刺抽脓术，脓腔直径＜5cm者，在B超引导下抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸。 4．B超引导下经皮穿刺置管引流术，脓腔直径5～10cm者，在B超引导下置入引流管，每日抽吸及冲洗至少2次，至脓腔小于1.5cm时拔除。 5．手术切开引流适应症：（1）多次超声介入治疗后病情未见好转，局部压痛、反跳痛和肌紧张明显者；（2）已发生脓肿破裂者；（3）合并有胆道病变而需要实行手术者；（4）出现高胆红素血症以及肾功能损害等；（5）具体请我中心肝外科会诊协助判断。 6. 肝部分切除术适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿；（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝