中国骨科大手术血栓预防草案.ppt

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》讨论稿;静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率极高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的预防措施，不仅可以降低静脉血栓栓塞症的发生率、院内死亡率，并且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1]。在亚洲VTE发生率不断升高，关节置换病例数量逐年上升的形势下，术后VTＥ的数量更加巨大[2]。2009版“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”（简称指南）临床应用效果极好，但因新药的研发与循证医学的进展，现更新本“指南”旨在与时俱进，逐步完善预防措施。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR） 和髋部周围骨折手术 （hip fractures surgery，HFS，包括股骨颈骨折、股骨粗隆骨折及髋臼骨折的关节内置换术或内固定手术）[3]。本指南仅为学术性指导意见，临床实施方案必须依据临床实际情况制定。 ;概述 ;疾病现状;三、静脉血栓栓塞症的危险因素;四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施;四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施;（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 1.普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄。使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;（2）监测血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血事件;（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。不推荐作为术后常规预防下肢深静脉血栓药物。 2.低分子肝素(LMWH) 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便;（2）严重出血并发症较少,较安全，但仍必须注意；（3）安全性较强，一般无须常规血液学监测。 3.Xa 因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接Xa 因子抑制剂：如磺达肝癸钠，皮下注射较依诺肝素能更好地降低骨科大手???后下肢深静脉血栓形成的发生率，其安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Xa 因子抑制剂：如利伐沙班、阿哌沙班，口服，应用方便；与药物及食物相互作用少。与依诺肝素相比，能明显减少静脉血栓的发生率且不增加出血风险。;4.维生素 K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素 K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。 其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值 （international normalized ratio，INR），调整剂量控制 INR 在 2.0?2.5，INR＞3.0 会增加出血危险;（2）易受药物及食物影响。不推荐作为早期常规术后预防下肢深静脉血栓用药，可作为病情平稳或血凝指标正常后使用的药物。 5.抗血小板药物 阿司匹林的主要作用在于抗血小板聚集，其广泛应用于动脉血栓预防，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防，提倡作为序贯治疗的选择（术后早期使用低分子肝素或阿哌沙班等，待病情平稳或血凝指标正常后改用阿司匹林。）避免与其他抗凝药物合用，增加出血风险。;四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施;7.药物预防禁忌证 （1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍;②骨筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小板 20×109/L;⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕妇禁用华法林。 （2）相对禁忌证：①既往颅内出血,胃肠道出血病史; ②急性颅内损害或肿物;③血小板减少至20?100×109/L;④类风湿视网膜病患者。 ; 1、询问患者是否有动静脉血栓栓塞史。 2、术前行D-二聚体检测，阳性患者行下肢多普勒超声检查，高危患者术后行D-二聚体检测，5?7天恢复正常，如果其高位或持续升高，怀疑DVT，进一步行双下肢超声多普勒（DUS）检查。 3、出现疑似DVT、PE症状，即行D-二聚体及DUS等相关检查。;六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案;六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案;六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案;六、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案;全髋、全膝置换术中氨甲环酸与序贯性抗凝血药物的联合应用是一个新进展。氨甲环酸止血的效果和应用剂量、次数有重要关系，应用氨甲环酸需选择与抗凝血药的平衡点，以保证氨甲环酸发挥最大止血效果的同时发挥好抗凝血药的作用，降低VTE形成的风险。