陈国红-肾病综合症1023.doc

 PAGE 32 陈国红 543824 入院记录 陈国红，女，45岁，因间断性颜面部及双下肢水肿3个月，尿少伴尿泡沫增多2个月于2009年10月23日入院。 患者缘于3个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。2个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。食欲减退，每餐约1两左右，24小时尿量约800ml,遂就诊于长春中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解，双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院，门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡，有光过敏（双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解），无发热、乏力，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无头痛、头晕，无面部红斑，无明显脱发，无皮疹，无关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛及腰痛，睡眠一般，大便色正常，不成形。 否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认外伤及手术史，否认输血史。无疫地久居史，无饮酒嗜好。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。 一般状态尚可，发育正常，营养中等，表情自如，神清语明，自主体位，查体合作。无粘膜苍白，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。颜面部轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，双侧瞳孔对光反射及辐凑反射对称存在。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻道无溢脓，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，双侧颊粘膜无斑点,牙齿无脱落, 牙龈无肿胀，伸舌居中,无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称,无项强，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不大，未闻及收缩期动脉杂音。胸廓双侧对称，双侧肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双侧触觉语颤均等,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，无周围毛细血管搏动征。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下无触及，Murphy’s征阴性,双肾未触及, 上中下输尿管点无压痛。腹部叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双上肢轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿。双侧跟膝腱反射对称存在，双侧巴彬斯基征未引出，克氏征及布氏征阴性。 辅助检查：（长春中医药大学附属医院，2009-10-20）HCV-Ab(+)。(2009-10-19)肝功、肾功：白蛋白31.2g/l,尿素氮10.4mmol/l. (2009-10-19)尿常规：蛋白质3+,潜血+.(2009-10-13)24小时尿蛋白：2.51g/l. (2009-10-04)腹部彩超：中等量腹水，右侧胸腔积液。 入院诊断： 肾病综合征 慢性病毒性丙型肝炎 诊疗计划 拟提检项目：血、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖、离子、血脂、凝血功能、免疫常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白5项、腹部彩超、胸部正位片、心电图等。 拟确诊天数：3日。 拟住院天数：15日。 拟治疗费用：5000.00。 拟治疗方案：改善微循环，利尿消肿，支持、对症治疗。 记录者：赵宏来 审核者： 记录日期：2009-10-23 病程记录 2009-10-23 陈国红，女，45岁，因间断性颜面部及双下肢水肿3个月，尿少伴尿泡沫增多2个月入院。该病例特点：1、中年女性，病程较短。2、于3个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。2个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。食欲减退，每餐约1两左右，24小时尿量约800ml,遂就诊于吉林中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。喘憋缓解，双下肢水肿无缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入我院，门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中无口腔溃疡，有光过敏（双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解），无发热、乏力，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无头痛、头晕，无面部红斑，无明显脱发，无皮疹