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022.体外循环的管理 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-6 16:40:41???浏览数: 22 ? 第二十二章????? 体外循环的管理 第一节????? 机器预充和血液稀释 胡小琴 ????????? 体外循环人工心及人工肺的某些部分，运转前必需有液体充满，并充分排除液体中的空气，这部分液体即为预充液。预充液的量随体外循环结构而改变。五十年代体外循环开展的初期，医疗工业尚不发达，氧合器为金属屏幕或大量金属蝶片组成，预充液量有高达5000ml者，而且用新鲜肝素血预充，限制了手术的开展，Zuhdi等（1960）开始将库血代替新鲜肝素血，大大增加了手术的自由度，促进了心血管外科的发展。但随着血液预充，临床输血综合症日益增多，表现为体外循环中血压下降，静脉回血困难，酸中毒，肝脏肺脏充血，肾功能不全，术后肺充血缺氧等。当时对预充晶体液有很大的顾虑，认为可引起组织水肿，尤其引起肺水肿，因此严加控制。1959年Panico等设计用盐水作部分预充，此后不少心脏中心开展了血液稀释的实验和临床研究。最早由Zuhdi，Cooley等于1961年将小量5%葡萄糖预充获得成功，Long（1961）用低分子右旋糖酐预充或同时加入红细胞及白蛋白。1967年Neville用乳酸林格液预充，1968年Hardes等用自体血预充，1972年Lavev，Buckley倡导用单纯电介质液体预充，1975年Lee提出晶体及胶体液混合预充。随着液体预充的广泛使用，大大减少体外循环后并发症，液体预充稀释了血液，降低了血粘度，促进微循环，减少CPB中血液破坏和溶血，现今不但成人心血管手术时完全用液体预充，儿童甚至新生儿体外循环（CPB）也都完全用液体预充，取得满意效果。由于科学技术的进步，医疗器械日益完善，最少预充仅数百毫升。成人时机器预充量为血容量的25％－33％，新生儿、婴幼儿时机器预充量则为血容量的200－300％，预充液量与对机体的影响成正比，预充量愈小对患者不利影响愈轻，例如新生儿体重仅2-3公斤，血容量约170-255ml，如体外循环预充量450-1000ml，为病儿血容量2-5倍，加入血液，可能带来传染病，代谢紊乱等，如不预充血液又可能引起过度稀释组织脏器水肿缺氧，体外循环系统预充空间越大，人工材料与血液接触面积越大，引起机体炎性反应越严重，因此减少预充量是努力方向。预充液量的多少可反映器械的质量和水平。 ????????? 一、预充液种类 ????????? （一）晶体液 ????????? 5%葡萄糖??? 采用晶体液预充是灌注师的首要选择。早在60年代Zuhdi预充5%葡萄糖，至今还在应用。我们发现5%葡萄糖与血液在体外一定比例可发生凝集反应，为此进行过实验观察：第一组9支试管中5%葡萄糖与血液比例分别按9:1（ml），8:2，7:3直到1:9，显微镜下发现1-5号试管出现血液凝集，以1-3号试管严重，而且一定时间后凝集的血液发生溶血反应。第二组实验是5%葡萄糖与血液比例不变，而试管中先加入4%碳酸氢钠1ml后再加入血液。结果所有试管均无凝血现象发生，除碳酸氢钠外我们也曾加入一定比例的生理盐液或氯化钾都有同样效果，可抑制凝血。实验也发现5%葡萄糖与血液发生凝集后及时加入4%碳酸氢钠可使凝集消散，红细胞恢复分散状态，可能由于红细胞表面电荷改变所致。以上现象说明5%葡萄糖与血液在体外一定比例时可发生假凝集，在某些条件下是可逆的，这种凝集受温度、电介质、辐射等影响。因此当用5%葡萄糖作为预充液时，体外循环前不要与血液接触或混合，否则应先加入碳酸氢钠或生理盐液为安全。 ????????? 生理盐液??? 可作为体外循环预充液，在预充量大时主要顾虑为钠离子浓度过高，可引起组织水肿。 ????????? 乳酸林格液??? 早在60年代就用于体外循环的预充，目前应用广泛。其优点是含多种生理需要的电介质，而且含一定量的抗酸剂。其中含钾4mEg/L，钠130mEg/L，钙3mEg/L。由于含钙可与拘橼酸形成拘橼酸钙发生沉淀，因此预充后在体外不能与血液接触或混合，否则形成微栓，或血液先加入足量肝素后再与之混合。 ????????? 1992年Mahesh统计30个单位所用预充液，单纯用晶体液者17个单位。1993年Aaron等统计南美197家医院其中包括儿童医院，采用Plasma-Lyte Ａ占39.5%，Normosol R占23.4%，乳酸林格占21.8%，乳酸林格＋5%葡萄糖占1.6%，混合液体占13.7%。晶体液的优点是价廉，无过敏反应，对脑及肾脏有较高的灌注流率，术后肾脏滤过率高并减少利尿剂用量。对代谢无有害作用。完全用晶体液预充时血球压积要高于有白蛋白预充者，这与晶体液由血管进入细胞组织间隙有关。尽管如此，单纯预充晶体液