职业健康检查与职业病诊断资质续展申请表.doc

职业健康检查与职业病诊断 资质续展申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） 法人代表：? 填表日期：? ? ? ? ? ? 浙江省卫生厅印制 ?填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请续展职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写后报省级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。 5、呈报申请表时，须同时提交下列材料： (1)《职业健康检查机构资质证书》、《职业病诊断机构资质证书》 (2) 法人资格证明材料、医疗机构执业许可证（复印件） (3) 职业健康检查和职业病诊断工作总结 (4) 现有专业技术人员名单 (5) 现有仪器设备清单 (6)现行职业健康检查和职业病诊断工作管理制度、文件资料 6、申请表及所附材料一式一份。 ?单位名称 ? 单位性质 ? 地 址 ? 邮 编 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 ? 传 真 ? 资质证书号 ?? 有 效 期 年 月 日至 年 月? 日 职业健康检查和职业病诊断项目 提交资料 1.《职业健康检查和职业病诊断机构资质证书》 2. 法人资格证明材料、医疗机构执业许可证（复印件） 3. 职业健康检查和职业病诊断工作总结 4. 现有专业技术人员名单 5. 现有仪器设备清单 6. 现行职业健康检查和职业病诊断工作管理制度、文件资料 7. 其它 申请单位法定代表人： （签字） ? 年 月 日 申请单位： （公章） ? 年 月 日 附表1-1 现有职业健康检查专业技术人员名单 职业健康检查机构：___________________（盖章） 填表日期：_____年____月____日 岗位 姓名 职称 科室 职业病诊断医师资格证书编号、类别 主检医师 审核医师 其他技术人员 注：附上述人员的《医师执业证书》和《职业病诊断医师资格证书》复印件 附表1-2 现有职业病诊断专业技术人员名单 职业病诊断机构：___________________（盖章） 填表日期：_____年____月____日 岗位 姓名 职称 科室 职业病诊断医师资格证书编号、类别 诊断小组成员 注：附上述人员的《医师执业证书》和《职业病诊断医师资格证书》复印件 附表2-1 现有仪器设备清单 粉尘作业类 序号 仪器、设备基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 备注 1 满足高千伏摄片条件的X光摄片机 2 肺功能仪 3 3000CD三联式观片灯 4 血压计 5 心电图机 6 血球计数仪 7 尿液分析仪 8 生化分析仪 * CT * 痰检实验设施 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。 附表2-2 现有仪器设备清单 化学毒物作业类 序号 仪器、设备基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 备注 1 血压计 2 心电图机 3 B超机 4 X光摄片机 5 肺功能仪 6 裂隙灯显微镜 7 眼底镜 8 尿铅或血铅测定所须仪器 9 血球计数仪 10 尿液分析仪 11 生化分析仪 * 脑电图仪 * 肌电图仪 * 原子吸收分光光度仪及其配套仪器 * 尿汞测定所需仪器 * 尿δ-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。 附表2-3 现有仪器设备清单 物理因素作业类 序号 仪器、设备基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 备注 1 纯音电测听仪 2 符合条件的隔音室 3 血压计 4 心电图 5 B超机 6 X光摄片机 7 裂隙灯显微镜 8 眼底镜 9 血球计数仪 10 尿液分析仪 11 生化分析仪 * 肌电图仪 * 声阻抗测听仪 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。 附表2-4 现有仪器设备清单 电离辐射作业 序号 仪器、设备基本配置 仪器设备名称、型号 数量 生产厂家 备注 1 血压计 2 心电图 3 B超机 4 裂隙灯 5 眼底镜 6 血球计数仪 7 生物显微镜 8 离心机 9 CO2培养箱 10 超净台 11 放免仪 12 放射免疫试剂药箱 * FISH荧光显微镜及摄像装置 注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。