美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_张薇.ppt

山东大学齐鲁医院 张 薇;美国未来30年内，年龄65岁人口将增加25％～30％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群 非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率;心血管医生临床上常遇到的问题 ;ACC/AHA 2007年修订版;指南的内容; 内 容;对患者情况和手术风险的评估;术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估 并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄;对患者日常工作能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性 对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步30分钟的患者，可能需要进一步评估 相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估;功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4;各种活动能力需要评估表;各种活动能力需要评估表;评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化;对患者情况和手术风险的评估; 内 容;术前心脏评估步骤;紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术后择期进行危险分层;对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏问题并采取合当的治疗（IB） 许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗;如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ ;功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标，功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好7～10，中等4～7，差4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术（IB） ;可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB） 如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） ，或考虑非侵入性检查（IIbB) 有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查; 缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全; 内 容;具体疾病的评估-冠心病; 许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 ;3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险 有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术前停用 ; 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。如有可能，必须找出心衰的原因，可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索; 缺乏循证医学证据，应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度; 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前